新鄉市醫療保障局

關于調整2025年度新鄉市基本醫療保險門診

特定藥品相關支付標準的通知

各縣(市、區)醫療保障局、局屬各單位、相關定點醫藥機構：

為貫徹落實《河南省醫療保障局河南省人力資源和社會保障廳關于執行 <國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)> 的通知》(豫醫保辦〔2024]89號)要求，確保國家談判藥品等惠民政策及時落地，決定對納入我市基本醫療保險門診特定藥品(以下簡稱“特藥”)相關支付標準進行明確，現就有關事項通知如下：

一、支付范圍及標準

將2024年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等42種藥品納入我市特藥及“雙通道”管理范圍，具體支付標準(見附件1)；調整本維莫德乳膏等48種特藥相關支付標準(見附件2)；相關藥品支付標準全省統一執行。

我市特藥的審批和支付均應符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍，藥品目錄內醫保限定支付范圍為空白的，要按照藥品企業法定適應癥進行管理。

二、待遇水平

參保人員使用特藥限額標準內符合規定的門診醫療費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，不設起付標準。此次納入的特藥首自付比例統一按豫醫保辦[2024]89號規定執行，參保人員需按規定的首自付比例負擔一定費用后，再由統籌基金支付。醫保統籌基金支付特藥費用數額計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額。特藥合規費用按規定納入城鄉居民大病保險、職工醫保大額醫療費補充保險、公務員醫療補助等支付范圍。支付比例按各統籌區特藥相關政策執行。享受特藥醫保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重復享受特藥醫保支付相關待遇。

為保障參保患者待遇公平性，享受特藥醫保支付待遇的參保人員，原則上同時間段內不重復享受相關病種的門診慢性病待遇。

三、分類管理

我市特藥實行分類管理，對于病程較短、急(搶)救類以及鎮靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯合用藥、預防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。

四、就醫管理

(一)申報備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，攜帶本人確診病歷復印件(加蓋病歷復印章)或門診病歷、二級及以上或特定專科醫療機構開具的3個月之內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，到選定的定點醫療機構填寫《新鄉市醫療保障門診特定藥品申請表》，由責任醫師填寫并簽署意見后，到定點醫療機構醫保辦辦理申報備案手續。

對于一類特藥中的急(搶)救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫療機構治療結束后可攜帶相關資料到參保地醫保經辦窗口補辦相關手續并按照零星報銷結算流程給予手工結算。

(二)定點就醫。特藥實行定點管理，同時做好相關定點醫藥機構的監管。除特殊規定外，原則上特藥一年為一個治療周期。一個治療周期內，完成特藥待遇認定的參保人員可在參保地或就醫地自愿選定一家特藥定點醫療機構就醫購藥，或在參保地或就醫地選定一家“雙通道”定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫療機構作為處方流轉，原則上雙通道定點零售藥店和特藥定點醫療機構需在同一統籌區內選擇。參保人員在選定的特藥定點醫療機構經責任醫師按照相應藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥。

(三)責任醫師管理。定點醫療機構相關責任醫師經所在特藥定點醫療機構推薦，報同級醫保經辦機構備案后，確定為責任醫師。原則上一類特藥責任醫師需由具有相關專業主治醫師及以上職稱醫保醫師擔任;二類特藥責任醫師需由具有相關專業副主任醫師及以上職稱醫保醫師擔任;三類特藥責任醫師需同時由兩名具有相關專業的副主任醫師及以上職稱醫保醫師擔任。縣級醫療機構確因副主任醫師數量不能滿足需要的，醫療機構可以按要求推薦1-3名主治醫師，報同級醫保經辦機構備案后確定為責任醫師。相關報送材料按有關規定執行。

(四)聯合用藥要求。除文件中已明確規定可聯合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉移的相關藥品外，參保人員因同一疾病需同時使用2種及以上特藥的，應有國家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說明書等為依據，且至少經2名特藥責任醫師評估后簽字確認。

(五)同通用名藥品管理。同一通用名稱的藥品，不同企業法定適應癥不一致的，應按照相應企業法定適應癥范圍進行支付管理。在滿足參保人員合理用藥前提下，不超出藥品規定用量的基礎上，同一通用名稱相同企業不同規格的藥品可聯合使用，但應優先將經濟適用的大規格藥品參與聯用。

參保人員因病情等原因需更換同一通用名稱相同適應癥不同劑型藥品的，無需重新申報備案，填寫《河南省門診特定藥品劑型變更申請表》(見附件3)，經責任醫師評估簽字確認后，提交至參保地醫保經辦機構或相關定點醫療機構進行核準，核準通過的可直接對新劑型藥品進行審批。

(六)全省待遇互認。參保人員因跨統籌區就業、戶籍或常住地變動，按規定在省內辦理基本醫療保險關系轉移接續的，其特藥待遇在全省范圍內互認，無需重新申報備案，可直接向轉入地醫保經辦機構提交《河南省門診特定藥品待遇轉移申請表》(見附件4)。轉入地醫保經辦機構通過醫保信息系統核實無誤后，可在系統中將剩余待遇信息直接變更至轉入地。

就醫流程、評估、費用結算及服務監督等按照各統籌區相關政策規定執行。

本《通知》自2025年1月1日起執行。2025年1月1日至本通知印發前參保人員發生的符合特藥使用條件的醫療費用，各參保地經辦機構可為參保人員追溯認定相關待遇并報銷相關費用。

附件：

1.河南省新增門診特定藥品醫保支付標準

2.河南省調整門診特定藥品醫保支付標準

3.河南省門診特定藥品劑型變更申請表

4.河南省門診特定藥品待遇轉移申請表

5.新鄉市基本醫療保險新增門診特定藥品定點醫療機構

新鄉市醫療保障局

2025年5月20日

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來源：新鄉醫保