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兩大MDT團隊云端聚首，深度剖析一例復雜三陰性乳腺癌伴BRCA突變病例，碰撞智慧火花，優(yōu)化精準診療路徑。

2025年6月4日，《大咖風范乳腺癌多學科診療交互欄目》第29期以線上形式如期與大家見面。本次會議特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院和天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院MDT團隊成員共同參與，由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授和天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院張瑾教授擔任大會主席，天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院張世超教授分享了一例三陰性乳腺癌伴BRCA突變病例。兩大MDT團隊就這一病例展開討論與分析，這種多學科智慧的碰撞與融合，進一步優(yōu)化復雜乳腺癌診療策略，共同推動乳腺癌精準診療發(fā)展。

兩大MDT團隊

一例三陰性乳腺癌伴BRCA突變案例分享

案例分享環(huán)節(jié)由天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院張晟教授主持，乳腺外科張世超教授分享該病例。

53歲女性，因“左乳癌術后7年余，右乳癌術后3年余，復查發(fā)現(xiàn)胸椎骨轉(zhuǎn)移1周余”于2024年4月再次入院。

2017年2月于外院就診，查體發(fā)現(xiàn)左乳中上觸及大小約3.0cm*3.0cm*2.0cm腫物，距乳頭3cm，質(zhì)實，活動欠佳，與皮膚無黏連，與胸壁無黏連固定。超聲、鉬靶檢查、核磁共振等均提示左乳外上腫物，伴左腋淋巴結(jié)腫大。穿刺病理提示左乳浸潤性癌。免疫組化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 40%，CK5/6 2%，EGFR 30%，P53 70%。診斷為T2N1M0，IIb期三陰性乳腺癌。

隨后進行左乳癌仿根治術，術后病理提示左乳腺浸潤性導管癌，非特殊型，組織學II-III級。免疫組化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 50%，CK5/6 15%，EGFR 80%，P53 80%。術后行EC-T（表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉類）方案化療8周期。患者基因檢測提示BRCA1/2致病性突變，化療結(jié)束后接受奧拉帕利輔助治療1年。

2021年復查MRI發(fā)現(xiàn)右乳中上象限新發(fā)占位性病變，穿刺病理提示右乳浸潤性導管癌，組織學II級。免疫組化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 70%，P53<1%，EGFR約占50%，CK5/6約80%。診斷為T1N0M0，I期三陰性乳腺癌。

隨后行右乳癌仿根治術，術后病理提示右乳中上浸潤性導管癌，組織學III級。免疫組化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 70%，P53<1%，EGFR約占40%，CK5/6約90%。術后行白蛋白紫杉醇聯(lián)合卡鉑輔助化療4周期。治療期間出現(xiàn)血小板下降，予重組人血小板生成素（特比澳）及血小板輸注支持后恢復。經(jīng)遠程多中心會診評估，后續(xù)輔助治療方案調(diào)整為口服卡培他濱。

2024年4月，骨顯像及MRI提示T12椎體單發(fā)骨轉(zhuǎn)移。晚期一線接受白蛋白紫杉醇+放療，及唑來膦酸保骨治療，治療后疾病進展。患者CPS評分為1分。接受晚期二線戈沙妥珠單抗（SG）治療4周期，并行地舒單抗保骨治療。治療期間，為處理T12椎體轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合脊柱外科行手術治療。綜合療效評估為完全緩解（CR）。后續(xù)患者自行停止所有抗腫瘤治療。2025年4月復查骨顯像提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。

患者影像學資料（左右滑動查看）

MDT討論

病例討論環(huán)節(jié)由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院范蕾教授主持，兩大MDT團隊就上述問題進行詳細的分析和深入探討。

雙側(cè)基底亞型確認，原發(fā)轉(zhuǎn)移鑒別存挑戰(zhàn)

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理科楊壹羚教授表示雙側(cè)乳腺癌均呈現(xiàn)典型基底樣亞型特征。2017年左乳癌顯示CK5/6（15%+）、EGFR（80%+）及P53突變型強陽性；2021年右乳癌則表現(xiàn)為CK5/6（80%+）和P53失活突變（陰性表達）。兩者均符合復旦分型中的基底樣免疫抑制亞型三陰性乳腺癌，但雙側(cè)腫瘤P53表達模式（左乳強陽性 vs 右乳陰性）存在顯著差異提示雙原發(fā)可能性更高。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科水若鴻教授指出鑒別雙原發(fā)或轉(zhuǎn)移需依賴組織學細節(jié)。若發(fā)現(xiàn)導管原位癌成分可強力支持第二原發(fā)診斷，但三陰性乳腺癌常缺乏原位癌成分，僅憑相似形態(tài)學與分子分型難以定論，需結(jié)合臨床及影像學特征綜合判斷。

新輔助價值再評估，BRCA突變保乳風險

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺外科劉晶晶教授強烈支持雙側(cè)原發(fā)診斷，右側(cè)穿刺病理發(fā)現(xiàn)原位癌成分，雙側(cè)無皮下淋巴管交通征象，結(jié)合4年復發(fā)間隔及BRCA致病突變，符合遺傳性乳腺癌第二原發(fā)特點。2017年直接手術符合當時ⅡB期治療規(guī)范。

乳腺外科張世超教授提到當前標準下左乳初始治療應行新輔助，MRI提示1.6cm可疑腋窩淋巴結(jié)，穿刺確診轉(zhuǎn)移后新輔助可優(yōu)化手術機會。BRCA胚系突變并非保乳手術的絕對禁忌證，但需充分告知患者其對側(cè)乳腺癌終生累積風險顯著增高，而同側(cè)復發(fā)風險也可能略有增加。最終手術方式的選擇需綜合考慮初始腫瘤的生物學行為、對側(cè)乳腺監(jiān)測的可行性以及患者的意愿進行個體化決策。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科李俊杰教授提出BRCA突變者保乳需個體化決策，胚系突變攜帶者對側(cè)乳腺癌累積風險高，患者多傾向全乳切除。若術前即明確BRCA1/2胚系致病突變，可考慮新輔助治療，這不僅有助于評估腫瘤對治療的反應性，也為患者和醫(yī)生提供了更充裕的時間進行包括手術方式在內(nèi)的全面決策。若發(fā)生對側(cè)乳腺癌，即使新發(fā)癌灶本身未檢測出該突變，考慮到其極高的遺傳易感背景，外科醫(yī)生通常更傾向于推薦雙側(cè)乳房切除術。

影像多模態(tài)互補防漏診，遺傳高危篩查升級

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院影像科路紅教授指出右乳病灶漏診源于技術局限，鉬靶受致密腺體重疊干擾僅顯示局部不對稱，超聲因病灶深近后間隙、脂肪回聲掩蓋致檢出困難。MRI憑借其高軟組織分辨率及患者較低的背景實質(zhì)強化，清晰顯示右乳外上象限后部一約1.5cm的明顯強化灶（評估為BI-RADS 5類），凸顯多模態(tài)聯(lián)合價值。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院影像科尤超教授提出BRCA突變者需強化影像監(jiān)測，推薦乳腺MRI作為首選篩查手段（突變攜帶者背景強化較輕，小病灶檢出率更高），起始年齡提前且縮短隨訪間隔。新技術如斷層鉬靶、對比增強乳腺X線可突破致密腺體局限，提升早期病變敏感度。

系統(tǒng)治療進展鉑類地位再審視，ADC重塑晚期格局

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科王忱教授提到輔助強化首選靶向治療，BRCA突變者奧拉帕利較卡培他濱節(jié)拍化療顯著改善生存，但在藥物可及性受限時，需綜合考量替代方案。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科賀敏教授提出鉑類應用需分層考量，新輔助階段含鉑方案提升pCR已成標準，但輔助階段添加鉑類未顯著改善生存。該患者骨轉(zhuǎn)移進展后，后續(xù)治療可考慮再次嘗試SG、奧拉帕利、含鉑化療方案等。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科劉西禹教授指出晚期一線治療進入ADC時代，戈沙妥珠單抗、Dato-DXd等藥物逐步替代傳統(tǒng)化療。基底樣免疫抑制亞型三陰性乳腺癌可探索抗血管生成藥物聯(lián)合免疫檢查點抑制劑的方案。目前也有研究探索靶向PD-L1和VEGF的雙特異性抗體等新型藥物，旨在維持療效的同時降低傳統(tǒng)三藥聯(lián)合方案的毒性。

放療遺傳風險管理BRCA非禁忌，TP53需警惕

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科陳星星教授提到遺傳基因改變放療決策，BRCA突變者保乳術后放療不增加第二原發(fā)風險，但TP53胚系致病突變患者接受放療后，照射野內(nèi)發(fā)生繼發(fā)惡性腫瘤的風險顯著高于普通人群。因此，對于此類患者，首選手術方式為全乳切除術。若必須進行放療，需與患者及家屬充分溝通相關風險并獲得明確的知情同意。

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院放療科陳忠杰教授指出骨轉(zhuǎn)移需多學科協(xié)作，承重骨轉(zhuǎn)移灶若伴壓縮性骨折或神經(jīng)壓迫，應優(yōu)先骨科手術穩(wěn)定再補充放療。本例T12椎體未穿刺因擔心病理性骨折及脫鈣導致病理失真。

立足分型精準治療，免疫與ADC引領突破

乳腺外科邵志敏教授總結(jié)道本例凸顯三陰性乳腺癌診療關鍵，BRCA突變者雙側(cè)癌多傾向第二原發(fā)。本例在新輔助治療及晚期一線治療階段均未應用免疫檢查點抑制劑，反映了臨床實踐與前沿進展在特定時間點的差距。未來需依托復旦分型和新藥臨床試驗突破生存瓶頸。

張瑾教授提到需在診療過程中動態(tài)整合前沿策略，遺傳性乳腺癌強化MRI篩查。而且BRCA突變輔助靶向治療不可或缺，晚期應快速納入ADC及免疫新方案。

醫(yī)學界腫瘤領域

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