在縱橫交錯的醫療體系中，鄉鎮衛生院是一個特殊的存在。縱向來看，它不同于三級醫院的“高精尖”和二級醫院的“承轉樞紐”，而是扎根基層，和村衛生室共同編織成農村醫療體系的“網底”。橫向對比，它又不同于城市社區衛生服務中心——后者依托城市資源，服務相對集中，而鄉鎮衛生院則要面對地域廣闊、人口分散、老齡化空心化嚴重的現實，服務半徑更大，挑戰更為復雜。

但是鄉鎮衛生院又是如此重要。作為農村三級醫療衛生服務體系的樞紐，承擔著“承上啟下”的關鍵作用，既是基層醫療的“守門人”，也是分級診療的重要環節。它不僅負責常見病、多發病的診療，還承擔著公共衛生、疾病預防、健康管理等職能，承擔著“防、治、管、康”一體化服務，是農村居民健康的第一道防線。尤其在老齡化加劇、農村空心化的背景下，鄉鎮衛生院的作用更加凸顯，它不僅是醫療服務的提供者，更是醫養結合、慢性病管理的重要載體。

必須承認的是，近些年來，鄉鎮衛生院的處境仿佛越來越“尷尬”，普遍面臨經營困難，資源閑置、人才流失、營收萎縮等問題，使其在公眾印象中逐漸淪為“落寞”的代名詞……

鄉鎮衛生院平均結余率僅2.10%、甚至收不抵支，發展之路在何方？

“強基層”政策可追溯到2009年啟動的新一輪醫藥衛生體制改革，其中明確提出“保基本、強基層、建機制”的核心目標；2016年“健康中國2030”規劃進一步強化基層醫療衛生體系建設，促進優質醫療資源下沉；2023年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》，提出“把鄉村醫療衛生工作擺在鄉村振興的重要位置，以基層為重點”；2024年“醫療衛生強基工程”進一步加大對基層醫療的投入，包括設備更新、人才培養等……可以說，在健康中國戰略、鄉村振興戰略背景下，鄉鎮衛生院在頂層設計中一直被視為重要支撐點。

從2009年到2024年，國家基本公衛服務項目的人均財政補助標準從15元提高到94元，這方面，國家已累計投入超8000億元，但是根據《中國新聞周刊》對國務院參事、北京協和醫學院教授劉遠立的專訪，劉遠立表示，僅靠國家基本公共衛生服務項目完成強基層的任務是不現實的。

從基層醫療機構診療人次占比情況來看，基層醫療機構數從2009年的88.2萬個，增加到2024年的104萬個，增幅達17.9％，但基層醫療機構的診療量在總診療人次數中的占比卻在下降，從2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

從鄉鎮衛生院結余情況來看，基于2010~2021年中國衛生健康統計年鑒數據，中國社會科學院大學梁金剛博士分析年鑒數據后發現，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的收支結余始終保持低位，鄉鎮衛生院平均結余率為2.10%，結余率在部分年份還呈現下降趨勢，2021年鄉鎮衛生院平均結余率還出現收不抵支狀況。比較來講，基層醫療衛生服務機構在機構發展中，相比醫院仍處于劣勢地位，機構發展仍有提升空間。

表1 2015~2021年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院平均收支結余表

來源：梁金剛.“強基層”效果態勢與基層醫療衛生服務能力提升研究——基于2010年～2021年中國衛生健康統計年鑒數據分析[J].中國衛生事業管理,2025,42(01):57-58+89.

并且，上述研究還指出基層醫療衛生服務機構相對占比下降趨勢明顯、農村衛生人員流失、基層醫療衛生機構總量呈不斷上漲趨勢等特點。

那么以鄉鎮衛生院為代表的基層衛生機構可以向哪個方向發展？在做好基本醫療、基本公衛之外，根據實際發展需要逐步轉型成為定點長護服務機構做醫養結合業務不失為一個理想的發展道路。

長期照護服務有著穩定的資金來源和龐大的市場需求。第五次中國城鄉老年人生活狀況調查顯示，我國失能老年人約3500萬人。據測算，到2050年我國失能老年人將達到5800萬。國家醫保局2025年1月發布數據顯示，長護險自2016年起開始試點至今，超過1.8億人參保，累計260余萬失能參保人享受待遇。在人口老齡化不斷加深的當下，長護險的重要性愈發凸顯。

面對醫療機構做醫養結合的長護業務的需求，政策上也有呼應。2019年4月，國務院辦公廳發布了《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》，要求持續完善醫養結合服務體系，要促進現有醫療衛生機構和養老機構合作，發揮互補優勢，簡化醫養結合機構設立流程。

目前，醫保部門對于長期護理保險定點護理服務機構的編碼規則、管理辦法、經辦規程、服務協議等已有完備的政策體系。根據國家醫療保障局辦公室印發的《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》（醫保辦發〔2024〕21號），符合條件的養老機構、醫療機構或者其他服務機構可以自愿向統籌地區醫療保障經辦機構申請成為定點長護服務機構。

鄉鎮衛生院轉型提供長護服務，可行嗎？

鄉鎮衛生院轉型做長護服務，可能讀者難免存在疑問——護理人員如何解決？需要投入多少？既有資源如何利用起來？回報如何？基層需求是否足夠？政策能否持續？群眾反饋如何？對當地有何影響？

對此，江蘇省的實踐或可給出答案。江蘇省醫保部門與衛健部門共同推進基層醫療機構提供長護服務轉型試點，目前，全省已有128家基層醫療機構納入了長護險定點機構。其中，筆者關注到徐州市第一家做長護服務的鄉鎮衛生院——徐州市新沂市棋盤鎮中心衛生院。

徐州市常住人口60歲及以上占比達22.28%，新沂市該比例達20.17%，達到中度老齡化社會水平。由于年輕人進城務工、生育率下降等因素，在農村地區老齡化程度更高，據棋盤鎮中心衛生院院長王剛介紹，“很多村莊及社區空巢老人比例達50%以上，甚至部分地區達到70%，許多留守老人缺乏應有的照護。”

棋盤鎮中心衛生院是基層二級醫院，屬于差額撥款性質，一直以來都自收自支。2020年以后，骨科、兒科、婦產科等傳統優勢科室有逐步萎縮趨勢。據王剛介紹，婦幼病區6名護理人員無事可干、工資保底，四樓的460平米的綜合病房也一直處于閑置狀態，加上嚴格執行藥品耗材零差價銷售，部分檢查檢驗費用降低，經營型收入持續走低。而且，地方財政也比較困難，逐漸收支倒掛，運行困難。

棋盤鎮中心衛生院在2021年12月獲批長護資質，2022年10月運營以來，共收住失能長者85人，當前在院35人，開放的35張長護險專區照護床位全部住滿。談到轉型原因，王剛向筆者談到社會需求、政策導向和衛生院需求相契合——農村照護需求如前文所述，并且基層醫療機構與農村居民最貼近、最了解、最適合；政策方面，在黨的十八大以來，每年的兩會政府工作報告都把“加快醫養康養結合體系建設”作為重大的頂層設計，而基層醫療機構參與照護事業既是社會發展的趨勢，又是黨和國家的政策導向；第三點也是王剛認為最重要的現實考量因素，對于衛生院來說，此舉整合了院內閑置資源，轉型部分科室功能，對于衛生院發展至關重要。

依托衛生院的資源優勢，棋盤鎮中心衛生院在醫保局規定的49項服務項目外，還增加了5項本院項目，分別是晨間護理和晚間護理2項基礎生活照料，導尿術、鼻飼管置管和吸痰護理3項醫療護理。

圖為護理人員提供長護服務/棋盤鎮中心衛生院供圖。

衛生院提供的長護服務得到了家屬的高度認可。王剛分享了一位因腦梗引發偏癱并伴隨小腦萎縮、長期處于生活完全不能自理狀態的馬廣美老人的案例。日復一日的照護重擔與持續的醫療支出，讓家庭承受著身心與經濟的雙重壓力。自長護險政策落實以后，經過長護險第三方評估機構嚴謹專業的綜合評定，確認老人達到重度失能標準。依據政策，老人每日可獲得82元長護險補助。如今，老人在護理院經專業護理團隊的悉心照料，生活質量顯著提升，家庭經濟壓力也得到極大緩解。許多家屬通過微信文字、贈送錦旗、捐贈物資等多種方式表達對衛生院及政策的感激之情。

圖為長護服務受益者贈送錦旗/棋盤鎮中心衛生院供圖。

據王剛介紹，2022年10月份運營以來實現了長護險運營結余30.19萬元，扣除工資、房屋折舊、水電費、保潔費等所有成本后，結余率12.59%。與此同時，長護險工作盤活了醫院閑置資源，四樓的460平米閑置的綜合病房投入30余萬進行適老化改造，并每床配置中心吸氧設備、防壓瘡墊、適老化扶手洗浴間等，開放的35張床位供不應求。

圖為棋盤鎮中心衛生院適老化改造后的照護小區/棋盤鎮中心衛生院供圖。

并且，閑置的人力資源也被盤活并投入使用。照護服務由6名護士和7名護工完成，其中6名護士由婦幼病區護理人員經過專業培訓后轉型，7名護工是第三方勞務派遣并取得相應資質。轉型人員工資由原來的保底工資1800元/月，上漲到4500~6000元/月；護工人員工資均在4500元以上。

然而，轉型之路也并非一帆風順。首先，初期在部門間的職責劃分和工作流程不清晰。徐州市政府最早鼓勵和推動基層醫療機構參與長護險照護工作，可謂是“第一個吃螃蟹”，新沂市醫保局也給予極大幫助和指導，但是最初長護政策剛出臺時，衛健、民政、編辦等相關部門對于設置、備案、添加機構功能等職能劃分和經辦流程并不十分清晰。在多部門共同思考、研究、探索近兩年下，才完成所有手續。其次，醫療機構做好長護服務的經驗不足。王剛分享到，“醫療機構辦好長護工作的各項標準、制度、規范和流程幾乎沒有現成的，我們參照醫院的醫療、院感等方面，花費了很大精力，逐項制定和論證，有的還成為醫保部門參照的藍本”。與此同時，工作開展初期對于長護的信心不足。王剛表示，大部分群眾和職工在轉型初期由于了解不足，對于能否做好長護服務產生懷疑態度，但最終用事實給予了強有力的回答。

當前，棋盤鎮中心衛生院仍面臨著一些限制發展但尚未解決的問題——長護床位供不應求。棋盤鎮中心衛生院照護床位由最初的20張擴展到35張，現已收住35位失能老人。據王剛介紹，另有部分有意向的家屬咨詢準備入住，現在一床難求，衛生院急需100~150張照護床位才能基本滿足需求。

超越概念之爭：以實際需求明確基層長護服務價值定位

在“以人為本”導向下，預防、醫療、護理、康復、養老等服務需要整合，提供連續的、協調的全生命周期服務。但當前，尚需厘清各項服務的邊界，同時醫養結合、醫療保障與長期護理保險也需協同發展。

北京信息科技大學副教授陳誠誠研究發現，不同的研究者對于醫療衛生服務和長期護理之間的關系存在分歧，有學者認為狹義的長期護理概念，只作為醫療衛生服務鏈條中一個組成部分；另一種觀點則認為長期護理應有其更廣泛的概念內涵，醫療屬性的服務只是其中的一個構成部分。

但無論如何，正如中國社會科學院經濟研究所研究員王震所認為的，醫養結合、醫療保障和長期護理保險之間協同關系的總體出發點是老年人的實際需求，并且應以提高醫保基金和長期護理保險基金的使用效率為基本原則。

對于基層的實踐者而言，從“單純的醫療服務”到“醫療服務+長護服務”這種基層衛生院服務模式的轉變，王剛認為長護服務是醫療服務和養老服務之間的橋梁，也是二者的融合，三者之間存在緊密的協同關系，共同構成老年健康照護體系的三角支撐。

來源 | 中國醫療保險 觀宇

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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