太原市杏花嶺區(qū)醫(yī)療集團2022年獲批公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目，包括區(qū)域內(nèi)“三高共管”診療中心建設(shè)、區(qū)域內(nèi)呼吸健康管理中心建設(shè)和人事薪酬改革試點建設(shè)，由此構(gòu)建起“醫(yī)療集團托底+示范項目推動”的醫(yī)共體融合新體系。

一

錨定慢病管理痛點，構(gòu)建全周期健康服務(wù)

（一）數(shù)據(jù)警示：我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)達3.3億，杏花嶺區(qū)78萬常住人口中，高血壓、糖尿病等慢病管理基數(shù)大，且基層診療能力不足；慢性呼吸系統(tǒng)疾病是“四大慢病”之一，我國40歲以上人群慢阻肺患病率約13%，醫(yī)療資源消耗巨大。

（二）核心目標：為發(fā)揮示范項目社會效益，項目領(lǐng)導(dǎo)小組將“三高共管”提升為“五高共管”（高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高尿酸）。依托“五高共管”“呼吸健康”診療中心建設(shè)，建立“區(qū)域內(nèi)一體統(tǒng)籌、分類指導(dǎo)、分層管理、個體化診療”服務(wù)體系，實現(xiàn)疾病同質(zhì)化管理，提升居民健康水平，減輕財政與醫(yī)保負擔(dān)。

呼吸健康管理中心聚焦慢阻肺、哮喘等五大類呼吸疾病防治，構(gòu)建“防-篩-診-治-管-康”全周期管理體系，由權(quán)威三甲團隊、專業(yè)二甲團隊、貼心社區(qū)團隊提供全方位服務(wù)，包括免費/惠民篩查、健康評估與管理等。

二

數(shù)智賦能+醫(yī)防融合，激活基層醫(yī)療活力

（一）構(gòu)建智能管理網(wǎng)絡(luò)，打破數(shù)據(jù)壁壘

接入太原市公衛(wèi)平臺，互聯(lián)區(qū)中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)、基層醫(yī)療系統(tǒng)與智能終端，為基層配備智能隨訪箱，為患者提供智能血壓/血糖/呼吸訓(xùn)練設(shè)備，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)實時上傳、預(yù)警與干預(yù)，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級協(xié)同管理模式。

（二）引才育才雙驅(qū)動，強化學(xué)科建設(shè)

1.引進多個專家團隊，同時深化人才自主培養(yǎng)，派科室骨干到北京、上海等知名醫(yī)院進修。

2.2022年底設(shè)立“五高”門診、呼吸門診、心肺康復(fù)門診；2023年3家機構(gòu)獲批“高血壓達標中心（智享版）”，區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科成為太原市級醫(yī)學(xué)重點建設(shè)學(xué)科。2024年，楊家峪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中澗河鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲批首批胸痛救治單元。

（三）新技術(shù)下沉基層，推動分級診療

區(qū)中心醫(yī)院開展冠脈造影、PCI等多項技術(shù)，帶動基層開展肺功能檢查、睡眠監(jiān)測等項目，實現(xiàn)“大病不出縣，小病留社區(qū)”。

三

數(shù)據(jù)見證突破，服務(wù)覆蓋全周期

（一）“五高共管”項目：管理患者3645人，其中高血壓2454人、糖尿病1327人等。通過三輪大復(fù)查與異常指標短周期管理，各項指標合格率逐步提升，2025年5月血壓達標率達87.38%、血糖達標率83.89%等。

（二）呼吸健康項目：完成肺功能檢測和問卷調(diào)查10000人次，簽約管理呼吸慢病患者1953人，開展定期隨訪和健康教育。

四

創(chuàng)新模式獲全國認可

（一）案例獲獎：“五高共管引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)新模式 共筑健康新未來”獲“2024首屆縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展擂臺賽”杰出案例獎；“工分制績效考核激發(fā)醫(yī)共體新活力”獲該擂臺賽三等獎。“全員績效工分制激發(fā)員工工作積極性和創(chuàng)造性”榮獲“第二屆全國醫(yī)共體建設(shè)優(yōu)秀創(chuàng)新成果展”優(yōu)秀案例。“個案管理師主導(dǎo)的‘1+3+N’醫(yī)防融合模式”榮獲“第二屆醫(yī)防融合發(fā)展大會”全國醫(yī)防融合實踐典型案例。

（二）科研突破：主研及參與省市級科研項目7項，涵蓋心血管健康等領(lǐng)域。

（三）調(diào)研交流：國家呼吸醫(yī)學(xué)中心專家組實地督導(dǎo)，山西省衛(wèi)健委專題講堂推廣改革經(jīng)驗，成為縣域醫(yī)共體建設(shè)標桿。

杏花嶺區(qū)醫(yī)療集團通過“防-篩-診-治-管-康”閉環(huán)管理模式，推動醫(yī)療資源下沉與數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保“三方共贏”，為全國縣域醫(yī)改提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。未來，將持續(xù)深化醫(yī)防融合，為居民提供全周期、全方位的健康服務(wù)，助力“健康中國”戰(zhàn)略落地。

來源：太原市衛(wèi)生健康委員會