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這種 在 血管里 “ 偽裝 ” 的 病 ， 你了解 多少 ？

撰文：Liny

在臨床實踐中最具挑戰性的，往往不是教科書式的“典型病例”，而是那些臨床表現復雜、影像不典型、實驗室指標缺乏特異性，且在多次治療嘗試后病情反復、進展迅速的患者。尤其是部分病例在免疫治療后影像改善，臨床卻持續惡化，進一步加劇了診斷的困境。

2025年7月4日，在中國卒中學會第十一屆學術年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2025）的“腦小血管?、颉睂錾希?b>四川大學華西醫院神經內科嚴玉穎教授以《血管里的“偽裝者”》為講題，分享了一例發病急驟、演變多端的真實病例，深入剖析了一個極具擬態特征、極易誤診的“隱藏高手”——中樞神經系統血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL），為臨床識別這類罕見病提供了診療思路。且看這則病例。

病例介紹

基本信息：患者，男，54歲

主訴：右下肢無力伴認知障礙10余天

現病史：患者于10余天前“感冒”后逐漸出現右下肢不靈活，伴踩空感、步態不穩、飲水嗆咳，逐漸進展為找詞困難及反應遲鈍。近4天精神狀態明顯惡化，表現為煩躁不安、夜間胡言亂語及重復語言。于我院急診就診，行頭顱CT提示右側基底節區及雙側額枕頂葉多發斑片狀低密度影，考慮中樞神經系統病變可能，收住院。

既往史：既往體健。

個人史：否認有毒有害物質接觸史，否認吸煙、飲酒史，患者為初中文化。

家族史：無特殊。

體格檢查：入院查體生命體征平穩，神經系統檢查提示記憶力、計算力、理解力下降，右下肢肌力5-級，余神經系統查體無明顯異常。

如何定位、定性診斷？

定位診斷：

本例患者癥狀以右下肢無力、飲水嗆咳及進行性認知障礙為主，結合神經系統體征及頭顱影像表現，初步定位如下：

★右下肢無力：提示中樞性單癱，病灶定位于左側中央后回及其皮層下白質；

★飲水嗆咳但無構音障礙：初步考慮可能累及延髓；

★認知障礙與精神癥狀：提示雙側額、顳、頂枕葉等皮層區域受累；

★頭顱CT提示：雙側額頂枕葉、半卵圓中心等部位多發斑片狀稍低密度影。

綜合考慮，患者定位于雙側大腦皮層及皮層下白質，以皮層下受累為主，腦干受累不除外。

定性診斷：

根據神經科常用的“Midnighgts原則”對本例患者的病因進行初步定性篩查，患者無代謝性或內分泌性基礎疾病，發病急驟，既往無家族史、中毒史或外傷史，因此，代謝、內分泌、遺傳、中毒性因素基本可排除，重點考慮炎性、感染性、腫瘤性及血管性病因。

下一步診療思路？

根據炎性、感染性、腫瘤性及血管性病因的初步判斷，患者進行了以下相關輔助檢查：

實驗室檢查：

血常規、生化、凝血均無異常。甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體（TPOAb和TGAb）升高。抗核抗體滴度1:100（+），自身免疫腦病抗體（-）。神經元特異性烯醇化酶（NSE，一種腫瘤標志物）輕度升高（28.00 ng/ml），但全身影像未見明確腫瘤灶。TORCH、HIV、梅毒均陰性，血液系統評估（骨髓穿刺、免疫電泳）未見異常，排除漿細胞疾病。腦脊液檢查示輕度蛋白和細胞升高（淋巴細胞為主），脫落細胞陰性，IgG指數升高。

影像學檢查：

頭顱MRI提示雙側皮層及皮層下多發T2高信號病灶，部分灶區彌散受限、可見輕度強化；病灶分布廣泛、不符血管分布區域，提示炎性或脫髓鞘性病變；頸椎MRI未見病灶（圖1） 。

圖1. 患者顱腦及頸髓MRI表現

陷入診斷困境，如何分析？

在該病例的診斷探索中，多種疾病假設均面臨證據矛盾。從最初癥狀和影像來看，患者感冒后起病，伴有彌漫性白質病灶，且自身抗體（TPOAb、TGAb）水平升高，雖符合急性播散性腦脊髓炎（ADEM）特征，但相關特異性抗體陰性且無典型系統性表現，診斷難以成立。

考慮自身免疫性腦病時，盡管患者存在自身抗體升高，卻無器官受累表現，且缺乏特異性抗體的支持，診斷依據不足；腫瘤性病變方面，雖臨床表現與影像提示淋巴瘤可能，卻因脫落細胞學陰性、影像學未發現原發灶而陷入僵局。

感染性病因排查中，腦脊液輕度異常但病原學證據缺失，病毒腦炎、進行性多灶性白質腦?。≒ML）均無足夠證據支撐。血管性病變中，原發性中樞神經系統血管炎（PACNS）因病灶分布不符血管支配區、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性及CTA檢查示頸動脈輕中度狹窄，難以確診。

盡管各個方向都提供了一定線索，但始終缺乏決定性證據，診斷進展受限，陷入模糊地帶。但免疫治療是多種可能病因的交集所在——因此決定經驗性治療，予以激素沖擊。

影像好轉，臨床加重

在患者完成甲潑尼龍沖擊治療后，復查MRI顯示顱內多發病灶較前有所緩解，部分強化信號減弱，影像表現呈現好轉趨勢（圖2）。但臨床癥狀卻持續惡化：意識狀態下降至嗜睡、間斷昏睡，伴有譫妄及不明原因發熱。進一步復查發現白細胞計數反復下降，空腹血脂升高，且既往腹部彩超提示輕度脾大——這些線索促使我們考慮患者有沒有“嗜血綜合征”的可能性。

圖2. 激素治療前（1st）后（2nd）患者顱腦MRI表現

為此，我們補充檢測了可溶性IL-2Rα>7500 U/mL （參考值：223~710 U/mL），鐵蛋白：3651 ng/mL （參考值：30~400 ng/mL），支持嗜血綜合征的診斷。需要強調的是，繼發性嗜血綜合征最常見的誘因之一就是淋巴瘤，尤其是中樞系統淋巴瘤。在此基礎上，我們為患者進行了第三次腰穿，腦脊液中IL-10及IL-6水平均升高，且IL-10/IL-6 > 1，進一步提示中樞神經系統淋巴瘤可能。

隨著激素沖擊治療減停，復查MRI顯示原先緩解的病灶再次擴大并增強（圖3）。

圖3: 患者入院（1st）激素沖擊前（2nd）后（3rd）MRI影像

病理最終確診

經過神經外科評估，我們為患者實施了腦組織活檢（圖4）。病理結果最終揭示謎底：腦小血管腔內可見大量CD20陽性的大B細胞，伴有BCL2、BCL6、C-MYC等免疫標記物陽性，明確診斷為中樞神經系統血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）。

圖4. 患者活檢病理結果

血管內大B細胞淋巴瘤（Intravascular Large B-cell Lymphoma, IVLBCL）是一種極為罕見且侵襲性極高的非霍奇金淋巴瘤亞型，年發病率估計小于1/100萬[1]。其最大病理特征為大量腫瘤性B細胞異常聚集于小動脈、小靜脈及毛細血管的管腔內，而非常見的淋巴結或實質器官內生長，這一“血管內生長”的特點使其臨床表現極其隱匿、非特異，常導致誤診和延誤治療。

根據世界衛生組織（WHO）的分類，IVLBCL可分為三種臨床亞型：

★經典型（Classic type）：最常見于西方國家，表現多樣，神經系統受累尤其突出，可出現精神異常、癲癇、意識障礙等，常合并皮疹、發熱等不明原因的全身癥狀。

★皮膚型（Cutaneous variant）：局限于皮膚受累，主要見于下腹部或下肢，預后相對較好。

★嗜血細胞相關型（Hemophagocytic syndrome-associated type）：多見于亞洲人群，臨床表現常包括發熱、脾大、血細胞減少、血脂紊亂、鐵蛋白顯著升高等嗜血綜合征表現，進展迅速，病情兇險。

本例中年男性患者以進行性認知障礙、偏癱和精神癥狀就診，起病急驟且進展迅速。影像學顯示多發皮層及皮層下T2高信號灶，初步懷疑中樞神經系統炎性脫髓鞘或腫瘤性病變，但抗體檢測、脫落細胞學檢查及影像篩查均無陽性發現，使得診斷陷入“模糊地帶”。

在“萬能模仿者”IVLBCL的診斷之路上，本例表現出極具迷惑性的多系統受累：神經系統癥狀與腦炎、脫髓鞘病甚至卒中相似；CSF輕度異常但無特異性改變，脫落細胞反復陰性；影像呈彌漫性白質病灶。

真正幫助我們“打破僵局”的，是臨床與實驗室細節的再思考。反復出現的發熱、白細胞減少、高鐵蛋白、IL-2Rα及IL-10/IL-6比值異常，結合MRI病灶反復變化提示免疫逃逸，而輕度脾大與高脂血癥為嗜血綜合征提供佐證——進一步將我們指向IVLBCL。

最終，腦組織活檢揭示關鍵病理特征：小血管內大量CD20陽性大B細胞，結合BCL2、BCL6等標記物陽性，確診IVLBCL。

此病例提示，IVLBCL臨床表現多樣，極易誤診。臨床需警惕不明原因發熱、白細胞下降、高鐵蛋白血癥等異常表現，以及“影像緩解但臨床惡化”的矛盾現象?；顧z是確診關鍵，建議選擇病灶明顯部位，必要時聯合多部位活檢以提高檢出率。

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參考文獻

[1]梁飛,方慧子,楊益蓮,等. 血管內大b細胞淋巴瘤1例報道并文獻復習[J]. 醫藥前沿,2024,14(35):53-54.

責任編輯：夢琳

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