在我國,每年約有 280 萬人新發(fā)中風,每 5 位死亡者中就有 1 人死于中風相關疾病。更嚴峻的是,70% 的存活者會遺留不同程度的功能障礙,給家庭與社會帶來沉重負擔。臨床研究證實,80% 的中風事件可通過危險因素干預實現有效預防,而藥物治療作為其中的核心環(huán)節(jié),正從傳統(tǒng)的單一抗凝 / 抗血小板模式,向 "多靶點、分層干預" 的精準化方向發(fā)展。

核心藥物分類與循證推薦

(一)抗血小板藥物:動脈粥樣硬化性中風的基石干預

阿司匹林(75-100mg / 日)通過不可逆抑制環(huán)氧化酶 - 1,減少血栓素 A2 生成,顯著降低非心源性中風風險 15%-20%。對于不能耐受阿司匹林者,氯吡格雷(75mg / 日)可作為替代,其在 CAPRIE 研究中顯示出相似的預防效果。使用時需關注消化道出血風險,建議聯合質子泵抑制劑(如奧美拉唑)保護胃黏膜,高齡(>75 歲)或體重 < 50kg 者需酌情減量。

(二)抗凝藥物:心源性栓塞的精準防控

華法林(初始劑量 2.5-5mg / 日)通過抑制維生素 K 依賴性凝血因子合成,適用于房顫、人工心臟瓣膜等心源性中風高危人群,需定期監(jiān)測 INR(目標值 2.0-3.0)。新型口服抗凝藥(NOACs)如利伐沙班(20mg / 日)、達比加群(150mg bid)具有無需頻繁監(jiān)測、藥物相互作用少的優(yōu)勢,但重度腎功能不全(CrCl<30ml/min)者需禁用或調整劑量 [1]。

(三)他汀類藥物:斑塊穩(wěn)定與血脂調控的雙重作用

阿托伐他汀(20-40mg / 日)、瑞舒伐他汀(10-20mg / 日)通過抑制 HMG-CoA 還原酶,不僅降低 LDL-C(目標值 <1.8mmol/L),更能通過改善血管內皮功能、抑制炎癥反應穩(wěn)定動脈斑塊。啟動治療前需檢測肝功能(ALT/AST)與肌酸激酶(CK),若 ALT 超過 3 倍正常上限或出現肌肉酸痛癥狀,需暫停用藥 [2]。

(四)降壓藥物:血壓管理與 H 型高血壓的特殊干預

鈣通道阻滯劑(如氨氯地平 5-10mg / 日)、血管緊張素轉換酶抑制劑是降壓治療的一線選擇,目標血壓應控制在 <130/80mmHg。對于 H 型高血壓(血壓≥140/90mmHg 且 HCY≥10μmol/L),推薦采用 "降壓藥 + 葉酸" 的聯合方案:比如每天補充斯利安葉酸2片,可使中風風險降低 21%。[3]

(五)降糖藥物:糖尿病血管病變的源頭控制

二甲雙胍(500-1000mg bid)作為 2 型糖尿病一線用藥,通過改善胰島素抵抗、降低糖化血紅蛋白(HbA1c<7.0%),延緩糖尿病血管并發(fā)癥進展。對于血糖控制不佳者,可聯合 SGLT2 抑制劑(如達格列凈 10mg / 日),其在 DECLARE-TIMI 58 研究中顯示出額外的心血管保護效應 [4]。

用藥安全與綜合管理要點

(一)個體化用藥原則

所有藥物選擇需基于風險評估:CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的房顫患者需抗凝治療;ASCVD 風險評分≥10% 者應啟動他汀治療;H 型高血壓者必須聯合葉酸干預。避免自行調整劑量,如華法林劑量調整需根據 INR 值逐步進行。

(二)治療監(jiān)測體系

抗血小板 / 抗凝治療:每 3-6 個月檢測便隱血、凝血功能(INR/APTT)

• 他汀治療:用藥 1-2 個月后復查肝功能、血脂、CK
• 葉酸干預:初始治療 1 個月、3 個月檢測 HCY 水平,長期維持 < 10μmol/L

(三)生活方式協同干預

藥物療效的充分發(fā)揮離不開生活方式支持:戒煙可使中風風險降低 50%,建議采用尼古丁替代療法輔助戒煙;每周 150 分鐘中等強度運動(如快走、游泳)可增強藥物的血管保護效應;飲食中每日攝入 500g 綠葉蔬菜(天然葉酸來源),可減少約 30% 的葉酸補充需求。

特殊人群的精準用藥策略

(一)老年患者(≥65 歲)

藥物代謝能力下降,需從常規(guī)劑量的 1/2-2/3 起始:如阿司匹林采用 75mg / 天,利伐沙班調整為 15mg / 天。同時關注多重用藥風險,避免同時使用≥5 種藥物,減少經肝代謝藥物(如辛伐他汀)的聯用。

(二)腎功能不全(eGFR<60ml/min)

優(yōu)先選擇經腎排泄少的藥物:如抗凝藥優(yōu)選阿哌沙班(腎排泄率 25%),他汀類選擇普伐他汀(肝代謝為主),葉酸劑量需下調 20%(0.64mg / 日)并監(jiān)測血肌酐變化。

(三)妊娠女性

禁用華法林、NOACs 等致畸藥物,高血壓者可選用拉貝洛爾(50-100mg bid),葉酸補充(如斯利安葉酸),但需與中風預防的劑量區(qū)分。

中風預防已進入 "精準干預" 時代:抗血小板、抗凝藥物針對血栓形成,他汀類穩(wěn)定斑塊,降壓降糖藥控制基礎疾病,而斯利安葉酸通過 "降血同" 機制填補了 HCY 調控的治療空白。臨床實踐中,建議高危個體每半年進行中風風險評估(含 HCY 檢測),在醫(yī)生指導下制定包含藥物選擇、劑量調整、監(jiān)測計劃的個性化方案,真正實現從 "疾病治療" 到 "風險防控" 的醫(yī)學模式轉變。

參考文獻

[1] January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21):e1-e76.
[2] Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(25 Pt B):2889-2934.
[3] Wang X, et al. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases. JAMA, 2007, 297(21):2361-2368.
[4] Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2015, 373(22):2117-2128.