近日，杭州市余杭區應急管理局公布《浙江鴻博環境檢測有限公司“11·29”一般淹溺事故調查報告》。該起事故造成一名水質采樣員死亡。

事故調查報告主要內容如下——

余杭浙江鴻博環境檢測有限公司“11·29”一般淹溺事故調查報告

一、簡要案情及概況

2024年11月29日13時49分許，位于杭州市余杭區余杭街道烏龍澗閘口發生一起淹溺事故，造成一名人員死亡，直接經濟損失約163萬元。

經調查認定，余杭浙江鴻博環境檢測有限公司“11·29”一般淹溺事故是一起因事故單位安全生產監管不利、水上作業人員未佩戴勞動防護用品造成的一般生產安全責任事故。

二、基本情況

(一)相關單位及項目概況

浙江鴻博環境檢測有限公司。一般項目：環境保護監測；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；環保咨詢服務；土地調查評估服務(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。

項目全稱：河道暗管排查測試項目。

項目實施單位：浙江鴻博環境檢測有限公司。

項目主體內容：利用走航船聲吶側掃設備檢測水質，改進提升設備性能，收集重點水域數據。

立項時間：2024年1月4日。預計結束時間：2024年12月31日。

(三)事故發生單位安全管理情況

公司法定代表人負責全面管理公司事務，配置有總經理1人，安管員1人等管理人員，建有安全生產管理制度、教育培訓、安全檢查、安全交底等制度，日常開展隱患排查治理工作，但未編制水上作業的操作規程，未組織開展應急救援演練，未對從業人員孟某某進行安全生產教育和培訓。事發水上作業過程中未監督從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

三、事故發生情況

(一)事故發生經過

2024年11月29日上午10時20分許，浙江鴻博環境檢測有限公司水質采樣員劉某駕駛裝備車與從業人員孟某某到達臨安區汪家埠附近，二人在汪家埠閘口安裝好船只設備后，一同開始水上走航作業。當天的作業內容是水下掃描和水質采樣作業，路線安排是從臨安區汪家埠附近水域至余杭區胡家漾附近水域。劉某作為水質檢測員兼任現場安全員，負責制定和指揮當天航行的具體路線。從業人員孟某某使用藍色塑料乘用船上安裝的電動動力設備駕駛船只，拖曳黃色檢測無人船進行水質采樣作業，沿南苕溪河道往下游余杭街道方向行駛。11時40分許，孟某某與劉某駕船行至余杭街道永豐水閘渡口處，上岸休息。13時01分許，孟某某與劉某自永豐水閘渡口處架乘用船起航，沿南苕溪水域往瓶窯鎮方向行駛，二人均未穿著救生衣。13時15分許，孟某某與劉某駕船行至烏龍澗閘口，遇橡皮壩阻擋。二人先將黃色檢測船用繩索放到下游河面上，再把藍色乘用船的動力設備拆下，把船中物品放至橡皮壩上，最后用繩索將藍色乘用船放到下游河面上。孟某某再下至藍色乘用船內，將隨船物品轉移至船上。13時26分許，烏龍澗船閘管理站管理人員到壩上對劉某進行勸阻，告知其在橡皮壩處下船的危險性，但劉某執意要在該處下船，管理人員遂離開。13時37分許，劉某進入藍色乘用船內，此時乘用船的動力設備仍未安裝，孟某某與劉某手扶閘口的閘墩控制船只方向。13時39分許，孟某某與劉某搭乘的藍色乘用船被水閘處淌下的激流沖翻，二人落入水中，附近群眾隨即撥打110報警。孟某某自行游往河道北面岸邊，劉某手扶傾倒在水中的藍色乘用船浮在水面隨波漂流。13時48分許，孟某某跳入河中試圖搭救水質采樣員劉某未果。13時49分許，水質采樣員劉某終因體力不支沉入水中。13時51分許，余杭派出所民警、余杭區消防救援大隊隊員、余杭街道辦事處工作人員相繼到達事發水域，展開營救工作。16時40分許將劉某打撈上岸，120急救人員在對劉某進行緊急搶救后，當場宣布劉某臨床死亡。

(二)事故現場情況

1.事發水域情況：事故發生地點位于余杭區余杭街道南苕溪烏龍澗閘口，北面臨近溪塔村南苕溪綠道，南面臨近南渠社區西險大塘(圖1、圖2、圖3)。

2.涉事堤壩情況：堤壩位于南苕溪水道烏龍澗船閘河段，長約45米，寬約5米，橡膠材質，作用于閘口密閉封水。事發當天堤壩上游水位與下游水位高度落差約2米(圖4)。2024年11月29日13時26分許，烏龍澗船閘管理站管理人員在堤壩旁對劉某進行勸阻時拍攝照片，照片中堤壩上的人員為劉某，藍色船只上的人員為孟某某(圖5)。

3.涉事船只情況：

乘用船(圖6):藍色塑料船。長度：3.2米，寬度：1.16米。制造單位：常州市林輝塑料制品有限公司。使用單位：浙江鴻博環境檢測有限公司。

檢測船(圖7):黃色SL20型全自動測量艇。長度：0.98米，寬度：0.53米。制造單位：珠海云洲智能科技股份有限公司。使用單位：浙江鴻博環境檢測有限公司。

(三)事故相關人員情況

1.死者劉某，男，為浙江鴻博環境檢測有限公司水質采樣員，在本次事故中死亡。

2.孟某某，男，為浙江鴻博環境檢測有限公司從業人員，在本次事故中落水，未受傷。

(四)人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成一人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》,核定事故直接經濟損失約163萬元。

(五)其他情況

事發地區為余杭街道溪塔村與南渠社區的河道交界處，當天天氣為晴到少云，事發時段13-14時無降雨，氣溫14.9~16.6℃,風力約3.2-6.7米每秒。調查發現有1部監控記錄到兩名事故人員在烏龍澗船閘橡皮壩處，將船只從上游河道轉移至下游河道；未發現有監控記錄到船只傾覆的情況；有1部監控記錄到劉某在水面漂浮及沉入水底的情況。

四、事故應急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應情況

13時40分許，現場群眾撥打110報警電話以及120急救電話，隨即110聯動區應急管理局、余杭派出所、余杭區消防救援大隊和余杭街道辦事處等單位部門處置。事故發生后，浙江鴻博環境檢測有限公司法定負責人、總經理接到110通報情況后立即趕往事故現場進行應急處置。

(二)善后處置情況

事故發生后，浙江鴻博環境檢測有限公司積極處理善后事宜，2024年12月2日與死者家屬達成協議。12月3日家屬將死者遺體帶回河北省石家莊市無極縣，12月4日死者遺體在無極縣喪葬管理所火化。

五、事故直接原因

劉某水上作業過程中未按規定佩戴勞動防護用品,未能準確辨識下游水文環境，在不具備安全通航的條件下將船舶翻越橡皮壩用以下水作業，上述原因是造成事故的直接原因。

六、事故相關單位主要問題

1.浙江鴻博環境檢測有限公司，未落實安全生產主體責任，未編制水上作業的操作規程，未組織開展應急救援演練，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未監督從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項、第二十五條第一款第(四)項、第二十八條第一款、第四十五條的規定。

七、對事故有關責任單位及人員處理建議

(一)事故免責人員建議

1.劉某，男，浙江鴻博環境檢測有限公司水質采樣員，水上作業過程中未按規定佩戴勞動防護用品,在不具備安全通行的條件下強行安排船舶翻越橡皮壩通行，導致了事故的發生，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究事故責任。

(二)事故有關責任人員的行政處罰建議

1.厲某某，男，浙江鴻博環境檢測有限公司法定代表人，全面負責公司的生產經營管理工作，未組織制定并實施本單位水上安全生產作業操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)項的規定，對事故負有領導責任。建議由余杭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定予以行政處罰。

2.董某某，男，浙江鴻博環境檢測有限公司安管員，未依法履行安全生產工作職責，未組織或者參與擬訂本單位水上安全生產作業的操作規程，未組織本單位應急救援演練，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項、第二十五條第一款第(四)項的規定，對事故發生負有責任，建議由余杭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定予以行政處罰。

3.孟某某，男，浙江鴻博環境檢測有限公司從業人員，駕駛船舶進行走航測量作業時未穿著救生衣，建議由杭州市交通運輸行政執法隊依據相關法律法規予以處理。

(三)事故有關責任單位的行政處罰建議

1.浙江鴻博環境檢測有限公司，未落實安全生產主體責任，未編制水上作業的操作規程，未組織開展應急救援演練，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未監督從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項、第二十五條第一款第(四)項、第二十八條第一款、第四十五條的規定，對事故發生負有管理責任。建議由余杭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定進行行政處罰。

（發布機構：杭州市余杭區應急管理局）