《中華人民共和國醫療保障法（草案）》已正式進入立法機關審議階段并再次向社會公開征求意見，這是我國醫療保障立法走向體系化、法治化的重要里程碑。草案在總結、固化現有立法和實踐經驗的基礎上，明確了諸多基本制度，對推進我國醫療保障法律制度的體系化，促進醫療保障法律制度適用的規范化和發揮指引功能，對參保人基本權利維護、醫療保障治理將發揮積極意義。

一

醫療保障法律制度的體系化構建

完善的醫療保障法律制度是實現法治國家、法治政府、法治社會建設的必然要求。我國醫療保障法律制度體系是以憲法為基礎，以基本法律、行政法規、部門規章、規范性法律文件等為基礎構建的。近些年，我國醫療保障制度體系在法制化軌道上已經取得了較為豐碩的成果。

在基本法律方面，《社會保險法》發揮了支架性功能。《基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《促進法》）對基本醫療衛生服務以及與醫療保障的關系等一般性規制。雖然兩法存在過于原則化、規范性不足等問題，但仍然在引領醫療保障立法、規范醫療保障法律適用等方面發揮了較強作用。

在行政法規層面，《社會保險經辦條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》分別對醫療保險的經辦服務和監管、醫療保障基金的使用和監管等作出了比較細化的規定，為更好地實現公民醫療保障權益、促進醫保基金的安全平穩運行奠定了較好的基礎。

在行政規章方面，《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》對用藥管理、定點醫藥機構管理、行政處罰程序等作了比較詳細的規定，對推進醫保監管的法制化具有重要意義。

國家及地方規范性法律文件則根據實踐發展需要，及時對醫療保障制度進行補充完善，確保了醫療保障制度的規范運行。如《國家醫療保障局關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（醫保發〔2025〕14號）嚴禁醫務、醫技人員“掛證”，對維護被保險人醫療權益、保證醫療機構醫療服務質量等具有必要性。

但毋庸諱言，我國醫療保障法律制度體系的構建仍存在不少問題，核心表現在體系化不足，主要包括三個方面：一是缺乏完善的基本立法的統領。《社會保險法》由于其自身的立法缺陷以及與實踐發展的不匹配性，難以支撐整體醫療保障立法和法律適用的根基。二是眾多法律淵源“離散性”較強，低階立法更多考慮應付“實踐”需要，立法的規劃性、體系性不強。三是基本法律規范嚴重不足，現實中的法治治理主要依靠低階的規章和規范性文件，“碎片化”較強，突出表現在“尋法”不易，難以充分、有效、及時獲知對應的法律規范并將之適用于具體案件事實，增加了人們以及相關機構守法和維權難度。而醫療保障法的頒行將是破解這些問題、促進醫療保障法律制度體系化的必然路徑。

二

醫療保障法律規范的體系化發展

從草案文本看，其在嘗試推進醫療保障法律制度體系化方面作出了諸多努力。

第一，其整合了憲法規范和基本法律的相關規則，夯實了立法體系化的基礎。草案第4條明確公民有參加基本醫療保險的權利，這是對社會保障基本權的明確，也是《憲法》第45條基本權利規則的細化。草案第9條關于職工醫保的強制性參保規則和授權性參保規則吸收了《社會保險法》第23條內容，并進一步深化，將授權性參保規則進一步提升為促進型規則，賦予政府和社會的“鼓勵”義務，致力于實現全民醫保的戰略目標。草案第7條則采納了《促進法》第69條規定，強調“公民是自己健康的第一責任人”，強調現代社會“自己責任”的基本法治理念，避免過度、完全依賴國家，契合了現代社會保障制度從“福利國家”到“福利社會”的戰略轉型，有利于促進我國基本醫療保障制度的可持續發展。

第二，推進全民基本醫保制度構建與發展。人人享有基本醫療保障不僅是公民基本社會保障權的必然要求，也是黨中央、國務院“以人民為中心”思想的基本體現，關系人民幸福與國家長治久安。是否獲得基本醫保的保障亦即社會保障制度的廣度也是評價一個國家社會保障制度優劣的重要指標，為全社會高度關注。截至2024年底，我國基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，參保率鞏固在95%，全民基本醫療保障得到國際社會普遍認可。為進一步推進全民基本醫療保障事業，草案不僅在第2條將“覆蓋全民”確定為我國醫療保障制度的基本原則，還在第11條規定“建立健全參保長效機制”，第26條規定“醫療保障公共服務城鄉全覆蓋”等制度規則保障全民基本醫保制度的構建與發展。

第三，多層次醫療保障體系不僅是提高公民醫療保障水平的重要保證，作為社會保障制度，覆蓋的深度與廣度共同構成評價社會保障體系的重要指標，而且由于涉及多項醫療保障制度，是醫保制度體系化發展的重點。草案對基本醫保、補充醫保、醫療救助等設立專章進行規范，改變了過往立法分散、不夠協調等問題，為我國醫療保障法律規范的體系化發展奠定了堅實基礎。

第四，醫保監管的體系化發展。草案的重要特色之一是，聚焦監管機制與制度協同，全面推進醫保監管的體系化發展。近年來，欺詐騙保現象頻發，這既是醫保制度覆蓋率擴展、醫療保障水平提升、醫保支付規模越來越大的“副產品”，也反映了醫保監管的任重道遠，如果不能有效遏制和打擊，將會成為妨礙醫保制度健康發展的重要障礙。草案吸取了近年來醫保立法的重要成果，從預算管理、財務管理、實名管理、溯源管理、智能監管、市場與行業禁入、專業監管與社會監督等全流程、多層次、人工與智能相結合等多重措施防范醫保欺詐，織牢、織密醫保基金安全防護網，成為醫保法律制度體系化發展的典范。

第五，促進醫保制度與相關制度協調、醫保基金利益與相關主體利益平衡、醫保治理與社會治理相調適的體系化發展。醫保制度是社會保障制度的一部分，不僅事關人民群眾的健康利益，還是社會治理的重要內容和重要方式，同時也與醫療行業、藥品藥械行業的健康發展密切相關，而后者的發展狀況亦會“反噬”人民群眾的健康利益。只有將醫保制度放在社會整體的醫療事業、經濟社會背景下推進其協調性發展，才可能實現“多贏”，否則可能導致“多輸”的不利結局。草案第21條規定醫保基金支付范圍應立足基金承受能力、參保人合理醫療需求，堅持中西醫并重，促進藥品、器械合理使用和醫藥服務質量提升，合理確立了醫保基金與中西醫（藥）發展的關系；第22條調整了《社會保險法》所確定的醫保基金與重大疫情防控關系的政策，有利于更好地應對重大疫情防控；第28條明確了定點醫療機構的基金預算和撥付時限，并在第40條規定了法律責任，對醫保基金與醫療機構的共生性發展將發揮良好的保障功能。

三

醫療保障立法的體系化生成與完善

法律制度的體系化構建是立法的理想目標和前進方向，不可能一蹴而就，甚至可能需要幾代人的共同努力才可能達至大致理想的狀態。作為新時代立法技術典范和體系化標桿的《民法典》即是實例。以此對標，草案所彰顯的立法體系化仍存在諸多有待進一步完善之處。

法律體系的自洽性。完善的法律體系應當從基本理念到法律文本的體例到法律條文的邏輯結構具有合理性和一致性。醫療保障的實質在于分散公民的醫療費用支付風險，其屬于保障計劃/項目。醫療保障立法可能因其側重點不同而在具體內容上有所區分，但核心均在于保障供給的法制化；醫療保障法作為在該領域的基礎性、支架性立法，從其名稱、地位/屬性、內容來說，均應系對“保障”內容的法律規范與保障。重點和核心應在于如何確保公民醫療保障權利實現。

立法橫向體系化的完善。立法的橫向體系化是指，醫療保障法與《社會保險法》《促進法》等的協調。本質上，醫療保障法必然涵蓋醫療保險與《社會保險法》關于醫療保險的規則，在體例上是重疊的，在制定醫療保障法的背景下，草案對《社會保險法》規定的醫療保險核心規則未予涉及，其潛在含義當是在制定醫療保障法的同時，保留《社會保險法》。需要在立法指導思想上明確兩法的關系才能更好地調適醫療保障法的體系。

立法縱向體系化的完善。立法的縱向體系化是指，醫療保障法與主要是與醫療保障的行政法規、行政規章、規范性法律文件之間的調適。正如前述，行政法規、行政規章、規范性法律文件已經對醫療保障的諸多問題作了明確規定，作為最新立法，醫療保障法應當吸收這些規則并進一步予以完善，新法通過后，再對下位法進行修改完善，由此形成基本法律、行政法規、行政規章、規范性文件的體系化的醫療保障法律制度，并盡量減少下位法的立法必要性。而目前，草案文本對既有成果吸納不足。例如，《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）對參保長效機制已經作了相當具體的規定，而草案僅作了極度原則性的規定。

作者 | 向春華 中國勞動關系學院法學院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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