7月10日，國家醫保局啟動2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄調整工作。本次調整首次設立商業健康保險創新藥品目錄，與基本醫保目錄同步開放申報。罕見病用藥申報目錄可不受上市時間限制。

國家醫保局介紹，2025年藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判/競價/協商和公布結果5個階段。藥品目錄調整工作不區分企業規模和所有制屬性，無論內資外資、國企民企、中藥西藥，所有符合條件的藥品均一視同仁。

整體來看，本次調整方案與往年相比變化不大。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林接受記者采訪時指出，今年醫保目錄調整首次統一采取網上申報，涵蓋申報材料與談判材料，但工作方案基本上延續此前規則，包括續約規則也大同小異。“本次調整的最大亮點便是引入商保創新藥目錄，并允許與基本醫保藥品目錄并行申報。兩個目錄的審評、測算等專家體系彼此獨立，分別運作。”

基本醫保目錄調整強調“保基本”原則，不限定申報藥品的治療領域，滿足各治療領域用藥需求，并對罕見病用藥、鼓勵研發的兒童用藥申報目錄不設上市時間門檻。目錄內臨床價值不高、可替代的藥品將被調出。

商保創新藥目錄則聚焦創新程度高但暫未納入基本醫保目錄的藥品，由商保專家組獨立評審，入選藥品推薦供商保參考使用，基本醫保不予支付。5年內獲批上市的新通用名藥品，或治療罕見病的獨家藥品可申報商保創新藥目錄。藥品企業也可同時申報兩類目錄，如果基本醫保目錄談判失敗，可轉入商保目錄價格協商環節。

需要注意的是，兩份目錄的側重不同。福建省醫療保障研究院原院長賴詩卿告訴記者：“雙目錄體系分工互補，重塑支付格局。基本醫保目錄著重體現‘保基本’原則，主要納入患者獲益大、臨床比較成熟、價格可控、符合‘保基本’要求的創新產品。商業健康保險創新藥目錄則為高價創新藥提供市場化支付出口。”

與基本醫保藥品目錄通過談判確定價格不同，商保創新藥目錄通過協商確定結算價。針對兩份藥品目錄如何取舍的問題，賴詩卿提醒，符合申報條件的產品，醫藥企業可同時申報兩個目錄，也可以只報其中一個目錄。“企業要在短期市場收益（商保定價高且保密）與基本醫保以量換價的市場快速覆蓋之間權衡，做出策略選擇。”

賴詩卿表示，創新程度高、藥品費用也高的“雙高”藥品，或者患者群體較小、價格暫時無法降到醫保支付意愿的藥品，可以優先申報商保創新藥目錄；價格高昂只能在居民醫保門診使用的藥品也比較適合申報商保創新目錄。考慮商業保險支付水平和居民的負擔能力，患者基數大、能夠降到基本醫保談判門檻的高值創新藥和臨床替代需求強、成熟靶點藥物更適合通過醫保談判放量。

可以預見，商保將發揮越來越重要的作用。賴詩卿坦言，國家醫保局組織制定商保創新藥目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，將形成創新多元支付體系，更好地聯動各利益相關方，激發創新活力，推動商業健康保險成為醫藥創新發展的新動能和戰略性購買的新支點，促進多層次醫療保障體系完善發展和治理。

時間上，國家醫保局明確，2025年10月至11月將公布藥品目錄調整結果，并發布2025年基本醫保目錄和商保創新藥目錄，同時組織地方做好落地執行工作。此次調整結果公布后，醫保部門將同步更新信息系統，確保新版目錄落地。

原標題：國家醫保目錄啟動調整工作，創新藥、罕見病藥獲政策傾斜

來源 | 北京日報客戶端、醫藥經濟報

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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