2月18日晚間

云南昆明市盤龍區一小區電梯疑因故障沖頂

導致59歲業主不幸身亡

當地市監局調取電梯的維保記錄

并對事故進行調查

7月9日

昆明市市場監督管理局網站公開了

“云南省昆明市盤龍區

‘2·18’一般電梯事故調查報告”

報告顯示，該起事故是一起由于事故電梯使用單位主體責任不落實、維護保養單位對電梯維護保養不到位、電梯檢測機構未按規定進行檢測而導致的一般特種設備責任事故。涉事三家單位被建議列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒，追責15人。

事故設備概況

事故電梯主要信息如下：電梯由奧的斯電梯（中國）有限公司制造，制造日期：2012年12月10日。設備類別：曳引與強制驅動電梯，設備品種：曳引式客梯，型號：OTIS_SKY，額定載重量：1000kg，額定速度2m/s，電梯層站：34站，出廠編號：D6NG9135，設備代碼：311001510067X20134394，安裝單位：昆明安迪斯電梯工程有限公司，安裝監督檢驗日期：2013年11月20日，使用單位：云南同德物業服務有限公司，使用登記日期：2014年1月3日，使用登記編號：T20139090，于2024年10月14日由攀西釩鈦檢驗檢測院進行“自行檢測”，檢測結論：“所檢測項目均符合《電梯自行檢測規則》（TSGT7008-2023）的相應要求”。該電梯于2020年3月由昆明申菱電梯服務有限公司更換了制動器，最后一次日常維護保養時間為2025年2月18日。

事故發生經過

經查看事發電梯（共35層34站，地上33層，地下2層）監控視頻，結合電梯運行控制系統數據，還原了事故發生經過：

20時19分49秒，電梯停靠17層并開門，一乘客（死者）于19分52秒進入電梯，19分54秒按壓轎廂內選層按鈕。

20時20分，電梯關門到位開始運行。

20時20分42秒，該乘客靠近轎門位置仰頭觀察。

20時20分50秒，該乘客多次按壓轎廂內選層按鈕。

20時20分53秒，該乘客左手扶轎門，右手再次按壓轎廂內按鈕，此時轎廂頂部有異物飄落。

20時20分55秒轎廂內監控視頻信號中斷，監控視頻黑屏，電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

事故直接原因

電梯制動器鐵芯活動腔體內有遺留的金屬定位銷，電梯在一樓停梯制動器合閘鐵芯釋放時，定位銷軸向端卡阻在兩個制動器鐵芯端面之間，導致制動器雙側鐵芯不能釋放到預設位置，雙側制動閘瓦不能有效貼合到制動輪轂制動面上，制動力不足以制停驅動主機，電梯對重重量大于轎廂重量，在重力作用下，對重下行牽引轎廂向上加速運行，最終導致電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

原理如下圖所示：

事故間接原因

1.昆明申菱電梯服務有限公司對電梯維護保養不到位。①維保人員未按《電梯維護保養規則》（TSG T5002—2017）要求，對事故電梯制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，未能發現制動器鐵芯活動腔體內遺留的金屬定位銷。在開展定期自行檢查（2024年9月25日）及年度維保（2024年12月23日）時，未按規范要求對制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，直接在《電梯定期自檢報告》及《日常維護保養記錄本》上相應的項目打“√”并簽字確認。②未按產品使用注意事項更換事故電梯制動器減震墊，現場勘驗發現減震墊老化碎裂，阻滯鐵芯柱塞頂桿復位。③事故電梯制動器安裝不規范，2020年3月更換事故電梯制動器，安裝調整不到位，造成鐵芯柱塞頂桿與制動臂頂桿不同心，長期頻繁動作后導致鐵芯磨損產生大量顆粒物堆積。

2.攀西釩鈦檢驗檢測院未嚴格按安全技術規范及其質量管理體系文件要求對事故電梯開展自行檢測 ，對昆明站電梯自行檢測質量管控不到位，2024年10月14日出具的事故電梯檢測報告（編號：PXYTC20241428）結論嚴重失實：①對“使用資料”“制動器”檢測項目未開展實質性檢測，直接判定為“符合”；②對事故電梯檢測中發現的整改項未進行整改確認，即出具檢測合格報告；③在對同德廣場項目事故電梯自行檢測過程中，由1名檢測人員單獨完成電梯檢測工作，但在事故電梯自行檢測報告的檢測人員欄目簽署了2人的名字。

3.云南同德物業服務有限公司電梯安全主體責任不落實。公司特種設備安全管理制度不健全 ，未設置特種設備安全管理機構，逐臺落實安全責任人；未配備電梯安全管理負責人和專職安全管理員；未正式任命電梯安全總監和電梯安全員，對管理人員的安全教育和技能培訓不到位；未履行對維保過程和結果進行監督確認的職責；未及時解決電梯維保單位發現的隱患問題。

三家涉事公司被列入嚴重違法失信名單

調查報告披露，云南同德物業服務有限公司管理的電梯共108臺。維保單位2023年1月發現事故電梯曳引輪存在磨損，提出更換建議，云南同德物業服務有限公司一直未處理；維保單位2021年12月發現電梯鋼絲繩存在磨損，建議按照國家標準整組更換時，該物業公司僅同意更換1根鋼絲繩。

涉事三家公司15人被建議追責。其中，給予昆明申菱電梯服務有限公司法定代表人李學云、攀西釩鈦檢驗檢測院院長李子敬、云南同德物業服務有限公司法定代表人李杰、云南同德物業服務有限公司總經理唐勇行政處罰，還有多名相關人員被吊銷從業資格并處罰款。

此外 ，建議對昆明申菱電梯服務有限公司、攀西釩鈦檢驗檢測院、云南同德物業服務有限公司給予行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。

經查，未發現盤龍區市場監督管理局、盤龍區住房和城鄉建設局存在履職不到位問題。

電梯沖頂為何傷害如此大？

電梯發生沖頂時，會急速上升，導致人處于超重狀態。在電梯沖頂的瞬間，人由于慣性持續上升，頭部有可能會撞上電梯頂部，之后又會重重摔落到地板，后果嚴重。

此外，電梯發生不正常下墜時會啟動多種安全措施。其中，下方安全鉗是電梯必要的安全保護裝置，但發生沖頂時，上方安全鉗在許多電梯里是沒有安裝的。

電梯突發故障如何自救？

電梯突然停止運行怎么辦？

• 立即用電梯內的警鈴、對講機或電話與管理人員聯系，等待救援。

• 如果報警無效，可間歇性呼救或拍打電梯，保持體力的同時，不斷吸引他人注意并尋求幫助。

• 切勿盲目扒門、撬門，以免墜入井道。

電梯急速下墜時，如何自救？

• 迅速把每層樓的按鍵都按下，當緊急電源啟動時，電梯會馬上停止繼續下墜。

• 將背部和頭部緊貼電梯內墻，呈一條直線，運用電梯墻壁作為脊椎的防護，同時彎曲膝蓋、提起腳跟，以減緩沖力。

如果電梯內有扶手，最好緊握把手，防止因重心不穩而摔傷；如果沒有扶手，可扒住電梯壁。

如遇電梯故障

請保持冷靜

耐心等待救援

切勿強行扒開電梯門爬出

以免發生意外