浙江省作為中國經濟發達、改革開放程度較高的沿海省份，在政府與市場等多重因素推動下，其商業健康險發展取得了長足進步。《浙江省健康產業發展“十四五”規劃》提出，大力發展商業健康保險。《關于深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見》鼓勵在基本醫保基礎上引入普惠型商業補充醫療險“浙里惠民保”，以政府引導與市場化運營相結合的模式為全省人民提供普惠、可及的商業健康險選擇。2023年發布的《關于共富型大社保體系建設的實施意見》進一步強調在共同富裕背景下完善多層次醫療保障體系，將商業健康險作為其中的重要一環。當前，商業健康險在浙江省保險市場中的占比日益提升，在產品創新、制度銜接與服務融合方面積累了諸多經驗，為我國商業健康險發展與創新提供了先行示范和實踐樣本。

產品體系

向多層次多樣化發展

2020年，浙江省以設區市為單位，建立推廣普惠型商業補充醫療險“浙里惠民保”。數據顯示，2023年全省“浙里惠民保”投保人數達3271萬人，投保率為58.8%，續保率超80%。2024年，全省參保率和續保率仍居全國前列。對于價格低廉、投保基本無限制的普惠型保險而言，較高的參保率是避免產品陷入“死亡螺旋”、實現可持續運營的關鍵。“浙里惠民保”的高覆蓋面和高續保率，顯示出該類產品獲得了較高的公共認可度和社會影響力，為全國提供了樣板。

在“浙里惠民保”廣泛覆蓋和穩定運營的基礎上，浙江省進一步推動產品體系向多層次、多樣化方向拓展，構建了從基礎普惠到多元創新的健康保障矩陣。面對日益細分的市場需求，省內落地的商業健康險形態不斷豐富，從最初的住院醫療險、重疾險，擴展到特藥險、高端醫療險、長期護理險、齒科險，以及覆蓋海外醫療服務與創新療法的特定產品。

此外，在數據和技術驅動下，商業健康險的服務模式正在發生深刻變革。其一表現為數字化賦能加強了風險識別與管理能力。保險公司借助大數據、人工智能、機器學習等技術，構建精細化的核保、定價與預警模型，實現對高風險人群的動態識別與風險成本可控化。例如，通過分析醫保結算數據、就診記錄和健康檔案，精準調整保費結構和賠付策略，增強經營的可持續性。其二表現為理賠服務實現了從“被動響應”向“前置化、自動化”轉型。比如，寧波市的“浙里甬e保”探索建立數據互聯互通機制，推進“零感知理賠”等服務。其三表現為保險公司積極發展健康管理服務體系，提供智能健康評估、慢性病干預、在線問診、營養指導等增值服務，逐步構建“保險﹢健康服務”一體化模式，增強客戶黏性，提升整體保障效能。

優化服務

滿足差異化需求

第一，夯實普惠型商業健康險基石。截至2024年10月31日，全國各省（區、市）共推出298款地方性惠民保產品，在基本醫保與商業健康險之間搭建中間層。然而，從全國視角看，產品發展存在顯著分化。部分地區參保率與續保率較高，運營穩定，初步形成可持續的運行機制。但不少地區仍面臨參保積極性不足、政策支持力度有限、項目停售停更的現象，尚未形成有效的制度。

建議其他地區在發展惠民保過程中，借鑒浙江省的實踐經驗。一是優化惠民保產品迭代方案。在保持政策性與普惠性前提下，動態優化保障責任、賠付比例與費率結構，增強風險應對能力，防止產品陷入“死亡螺旋”。二是提升用戶體驗。盡管惠民保產品相較于一般商業健康險產品條款更簡單，但仍然有相當一部分消費者對保險條款理解不足，這可能影響參保體驗和理賠感知，甚至造成理賠糾紛。應持續加強保險教育，提升條款透明度，優化線上理賠流程。三是拓寬醫保個賬資金使用渠道。探索允許居民使用個人醫保賬戶為家庭成員投保，增強參保動力，擴大覆蓋面，提升家庭層面風險共擔能力。

第二，探索多樣化產品體系與服務。從市場需求出發，開發針對老年群體、慢性病患者、高端客戶及下沉市場人群的定制化健康險方案，滿足差異化需求，提升市場覆蓋寬度與服務深度。針對高額費用，依托特藥險增加對創新藥物、特定罕見病藥品的報銷比例。面對老齡化社會帶來的照護需求，增加長期護理保險產品供給，滿足慢性病、失能及康復護理人群對持續性保障的需求。此外，商業健康險不僅承擔事后費用補償職能，更被賦予前置干預、服務協同與風險管理的新功能。建議構建保險公司、醫療機構、藥企、健康平臺等協同的“健康險產業聯盟”，通過數據共享、聯合健康教育、協作產品設計，提升系統韌度與資源配置效率。在產品設計中，構建健康行為積分體系、動態費率調整機制，鼓勵參保人員改善生活方式，以預防為導向進行成本控制，前置風險管理。

第三，把握數字化與支付方式改革紅利。醫保支付方式改革與智慧醫療建設，為商業健康險嵌入醫療支付體系、重塑風險管理模型提供了關鍵支點。一是構建數據驅動型風控體系。保險公司應依托病種成本數據庫、診療路徑數據、醫保支付過往數據等資源，優化精算模型，加強逆向選擇識別能力，實現風險精細化分層管理。二是推動智能理賠與直付機制建設。建立數據應用標準，加強與醫療機構的數據協同，實現零感知理賠、一站式賠付。探索指定醫療網絡、直付通道等機制，提升客戶理賠體驗。三是探索支付方式對接機制。商保產品可結合醫保支付激勵機制，引導參保人員選擇合理的治療方案。

面向未來，通過探索多元產品與優化服務，依托技術賦能，商業健康險有望走出一條高質量、可持續、普惠共享的發展道路，助力完善多層次醫療保障體系。

文：復旦大學經濟學院副院長 許閑

編輯：張漠 李詩堯

校對：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠