*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

年僅38歲的T2DM患者中度肥胖，伴有高血壓，血糖控制差，如何個性化管理？

隨著現(xiàn)代生活方式的變革和全球肥胖問題的日益嚴峻，年輕人罹患2型糖尿病（T2DM）的現(xiàn)象日益普遍。這種“甜蜜的負擔”不僅悄然侵蝕著年輕一代的健康基石，更對他們的生活質(zhì)量乃至未來構(gòu)成了不容忽視的威脅。下面通過一位38歲男性患者的真實案例，一同深入探討如何對年輕患者制定科學、合理且有效的治療方案。

患者資料

患者，男，38歲。

主訴：口干、乏力4個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2周。

現(xiàn)病史：患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，無明顯多飲、多尿，無明顯消瘦。2周前常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖（FPG）為13.0mmol/L，偶感頭暈，為進一步診治來我科。患病以來，飲食、運動無變化。二便如常，體重無著變。

既往史：高血壓病史1個月，最高180/110mmHg，口服非洛地平緩釋片5mg 每天1次（qd），卡維地洛片10mg qd，血壓控制在140-150/90-95mmHg，否認其他疾病。

個人史與家族史：否認吸煙，偶爾飲酒。2型糖尿病家族史。

體格檢查：
身高：178cm；體重：115kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：36.3kg/m2；腰圍：106cm；
體溫（T）：36.1℃；脈搏（P）：90次/分；血壓（BP）：145/90mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

其他補充檢查：眼底檢查未見異常。

入院診斷：
1.2型糖尿病

2.高血壓病3級（極高危）
3.單純性肥胖

治療方案：
1.糖尿病教育，生活方式干預，適當運動
2.糖尿病藥物治療：二甲雙胍片0.25g 口服 每天三次（tid），司美格魯肽0.25mg 皮下注射 每周一次（qw），達格列凈10mg 口服 qd
3.高血壓藥物治療：非洛地平緩釋片5mg 口服 qd，卡維地洛片10mg 口服 qd
4.血糖監(jiān)測：每周監(jiān)測空腹及餐后血糖

治療過程及血糖監(jiān)測（mmol/L）

隨訪情況：患者乏力、口干癥狀逐漸消失，體重逐漸減輕，治療6個月后無不適。

患者治療前后指標改善：

診療思路

患者青年男性，糖尿病癥狀明顯，中度肥胖，伴有高血壓，輔助檢查提示血糖及HbA1c明顯升高，伴有微量白蛋白尿，尿酮體及糖尿病抗體陰性，診斷T2DM、高血壓、肥胖明確。治療上首先強化糖尿病教育及生活方式干預，其次糖尿病藥物選擇上根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，一線治療為二甲雙胍，排除其禁忌癥后，處方二甲雙胍。因患者化驗提示目前存在糖毒性，單獨二甲雙胍治療難以血糖達標，啟動注射類藥物治療，結(jié)合患者肥胖、高血壓等，首先選擇胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。從藥物依從性角度出發(fā)，選擇司美格魯肽作為降糖方案藥物之一。最后，患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，不排除高血糖、高血壓及肥胖所致，為進一步預防尿蛋白加重，降糖方案增加鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）治療。

點評總結(jié)

該病例為一位38歲男性，主訴為口干、乏力4個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2周，診斷為T2DM，同時伴有高血壓病3級（極高危）和單純性肥胖。患者BMI為36.3kg/m2，屬于中度肥胖，且有T2DM家族史，這些因素均增加了糖尿病的發(fā)病風險。

患者的診斷依據(jù)充分。口干、乏力等癥狀提示糖尿病可能，體檢發(fā)現(xiàn)的高血糖進一步支持診斷。HbA1c高達9.9%，遠超正常范圍，結(jié)合糖尿病抗體陰性、尿酮體陰性，排除了1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，T2DM診斷明確。同時，患者血壓145/90mmHg，結(jié)合既往高血壓病史，高血壓病3級（極高危）診斷合理。肥胖（BMI 36.3kg/m2）和微量白蛋白尿的存在，提示患者存在代謝綜合征的多種危險因素，增加了心血管疾病的風險。

從治療方案來看，醫(yī)生遵循了《中國2型糖尿病防治指南》的建議，首先進行生活方式干預和糖尿病教育，然后選擇二甲雙胍作為一線降糖藥物。由于患者存在糖毒性，單一藥物難以控制血糖，因此聯(lián)合使用了GLP-1RA司美格魯肽和SGLT2i達格列凈。這種聯(lián)合用藥方案充分考慮了患者的肥胖、高血壓等合并癥，兼顧了降糖效果和心血管保護作用。作為一種GLP-1RA，司美格魯肽具有顯著的降糖效果，能夠刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并且減緩胃排空，從而降低食欲和食物攝入，在此病例中發(fā)揮重要作用。

從治療過程來看，治療初期，患者血糖水平較高，空腹血糖（FPG）達14.0mmol/L，餐后2小時血糖（2h PPG）19.5mmol/L。使用司美格魯肽注射液，從開始每周注射0.25mg，增加至每周注射0.5mg，最后調(diào)整至每周注射1mg，用量逐漸增加，血糖逐漸下降。2023年6月2日隨訪時FPG降至7.2mmol/L，2h PPG為9.4mmol/L。2023年9月8日隨訪時FPG降至5.92mmol/L，PPG也得到了有效控制。患者乏力、口干癥狀逐漸消失，體重逐漸減輕，HbA1c從9.9%降至4.9%，治療6個月后無不適。

通過治療前后的指標對比，我們可以看到，患者的體重、腰圍和血壓均有所下降，血脂方面，雖然總膽固醇和甘油三酯略有波動，但整體仍處于較好控制狀態(tài)。從整體來看，該病例的治療方案科學合理，綜合治療措施也有效控制了患者的多種并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，為類似患者的治療提供了有益的參考。

專家簡介

蔡曉凌 教授

• 北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士研究生導師
  

• 主要從事新診斷糖尿病藥物治療，1型糖尿病，肥胖癥診治
  

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會青年委員
  

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育學組委員
  

• 北京醫(yī)學會糖尿病分會委員
  

• 中國女醫(yī)師學會糖尿病專委會委員
  

• 中國康復醫(yī)學會糖尿病預防與康復專業(yè)委員會副主任委員
  

• 中國智慧工程研究會智慧健康教育工作委員會內(nèi)分泌代謝專委會副主任委員
  

• 中華糖尿病雜志通訊編委
  

• 中華醫(yī)學雜志英文版通訊編委
  

• 澳大利亞墨爾本大學訪問學者

專家簡介

朱崇貴 醫(yī)學博士

• 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師
  

• 主要研究方向：垂體腎上腺疾病及非酒精性脂肪性肝病等

• 中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會青年委員會委員

• 天津市醫(yī)學影像技術(shù)研究會甲狀腺專病委員會委員

• 第四屆天津醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會青年委員會委員

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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