齊魯晚報·齊魯壹點 李夢晴

7月24日，德州市舉行德州市上半年醫療保障工作情況新聞發布會，介紹德州市2025年上半年醫療保障工作情況，并回答記者提問。

今年以來，在市委、市政府的堅強領導下，市醫保局秉持“醫保為民”宗旨理念，扎實推進全市醫療保障事業創新發展，醫保錢包國家試點、長期護理保險、醫療救助等多項工作取得顯著成效，人民群眾的醫保獲得感不斷增強。6月23日，市醫療保障局被國家衛健委、國家醫保局等13個部委局授予“全國平安醫院建設表現突出集體”榮譽稱號。

基金保障趨勢向好

今年1—6月份，全市醫保基金總收入38.86億元，總支出46.07億元，累計結余73.52億元；其中職工醫保基金總收入23.49億元，同比增長6.68%，總支出19.91億元，同比增長3.54%，當期結余3.58億元，累計結余50.47億元，可支付月數21.5個月；居民醫保基金收入15.37億元，總支出26.16億元，預算執行率54.81%，累計結余23.05億元，可支付月數5.3個月。但由于居民基金預算執行率過半，結轉上年應支未支基金，上半年支付率降低，醫療機構當期收支缺口大，有壓力。為提高居民基金保障能力，我們上半年加大參保征收，適度調整待遇政策，加強基金監管，嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，居民基金需求下降，保障能力提升。1—6月，居民本地醫療費用項目支出（含基本統籌、大額大病）與去年同期相比減少3.95 億元，其中住院減少3.51億元，門診慢病減少0.17 億元；異地就醫減少0.47億元。

三醫聯動加快推進

深化“三醫聯動＋中醫藥”改革落地。上半年，落地藥品耗材集采藥品新落地3批次172種，接續96種；耗材新落地5批次19種，接續6種；節約費用7.55億元，累計節約費用54.53億元；持續打造德州醫保支持中藥特色專科建設省級示范點，深入推進中西醫“同病同效同分值”，219個病例通過審核，向16個醫療機構獎勵資金25.86萬元；擴大中醫日間病房定點醫療機構范圍，由原來的81家增加至115家。

加強醫療服務價格管理。自2025年1月1日起，動態調整醫療服務價格915項，新公布醫療服務項目929項，提升醫護人員勞務價值，鼓勵醫療機構開展新診療項目。

支持“德州惠民保”商業保險發展，健全多層次醫療保險體系。截至6月底，2025年度“德州惠民保”累計參保33.48萬人。

服務能力持續提升

優化醫保結算流程。開展醫保基金即時結算，將結算周期縮減至15個工作日。

強化定點醫藥機構管理。出臺協議協同管理實施方案、經辦規程，強化基金審核、目錄更新維護、人員資格管理，構建多部門聯動的全鏈條監管體系，動態管理全市4179家定點醫藥機構。

積極推進參保擴面工作。落實參保長效機制，強化部門協同，壓實屬地責任。2025年，全市參保507.4萬人；持續推進斷保攻堅行動，今年新增參保4.95萬人。

完成醫保領域“高效辦成一件事”改革。多元化推進就醫費用報銷“一件事”事項，支持在各級大廳線下“只進一門”、線上“一網通辦”、咨詢投訴12345熱線“一線應答”，實現職工醫保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫療保險參保人員異地就醫備案等數據互聯互通、業務協同、區域共享。今年上半年，就醫費用報銷“一件事”線上辦件量1220.45萬件，大廳辦件量2.73萬件。

推進“一把手”營商環境項目。打通醫保與醫院、衛健、稅務之間的信息壁壘，暢通津貼發放流程，實現生育醫療費、產前檢查費用“一站式、一單制”結算，已實現為在本地生產的參保女職工自動發放生育津貼。今年上半年，全市共為8178名女職工發放生育津貼7318.80萬元。

基金監管不斷強化

扎實開展醫保基金管理突出問題專項整治。今年上半年，全市追回及主動退回醫保基金2211.35萬元，行政處罰345.45萬元，向紀檢監察機關移送問題線索64條，為群眾解決急難愁盼問題9件。

開展信用監管和聯合監管。制定全市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則，約束醫護人員違規使用醫保基金行為。

改革創新持續推進

深入推進重特大疾病醫療保險和救助制度改革。完善救助體制機制，全省率先實現醫療救助即時結算，實現困難群眾跨地域基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式、一窗口、一單制”結算，確保困難群眾應保盡保、應救盡救、不漏一人。今年以來，全市共資助醫療救助對象11.01萬人參加居民醫保，費用支出4303.52萬元；救助對象享受醫保待遇14.03萬人次，醫療救助資金支出4157.54萬元。

深入推進支付方式改革。DIP支付改革、住院和門診慢特病總額限額等多種支付改革引導醫療機構合理控費增效，全市次均住院費用較去年同比降低6.57%，住院個人負擔降低6.84%，經驗做法作為全國地方支付方式改革典型案例被國家醫保局印發推廣。

持續推進長期護理保險擴面提質。規范長期護理服務類型和“德康安護”護理服務包，不斷豐富完善長護險護理服務項目，居家護理項目增加至51項，在省內首創了居家購買服務+上門護理“1+1”保障模式，推出了“德康安護”系列護理套餐，設置了固定服務項目和自選服務項目，探索開展職工長護險輔具租賃工作，全力支持全市“六床聯動”試點建設。截至6月底，全市長護定點機構達到79家（其中醫養結合機構34家），今年以來新增護理就業崗位814個，2.16萬名失能人員享受護理待遇3.18億元。

開展居民大病保險和職工大額醫療費用補助合并實施試點。整合居民大病保險和職工大額醫療費用補助資金，建立統一的大額大病保險基金，節約居民基金支出8500萬元，緩解居民基金支出壓力。

支持緊密型縣域醫共體建設。研究制定支持城市醫療集團發展的醫保政策，將2個實質性緊密型縣域醫共體納入DIP整體付費，實現雙向轉診起付線連續計算；近期將出臺對緊密型縣域醫共體打包付費的醫保政策措施，設置80個病情簡單、適宜在基層醫療機構收治的DIP基層病種，助推分級診療落實落細。

下一步，市醫療保障局將在市委市政府的堅強領導下，持續堅持以人民為中心的發展理念，進一步深化醫療保障制度改革，深入落實全民參保計劃，鞏固群眾醫保待遇，推動我市醫療保障事業高質量發展，努力以醫保人的“辛苦指數”提升人民群眾的“幸福指數”，為新時代社會主義現代化強市建設貢獻醫保力量。