“十四五”醫保成績單發布，我國醫保事業提質擴面。

國務院新聞辦公室24日舉行“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會。國家醫療保障局局長章軻表示，“十四五”全國基本醫保參保率穩定在95%左右，醫保基金累計支出12.13萬億元，年均增速9.1%。此外，2024年度全國基本醫保參保人數達到13.27億人，長期護理保險參保覆蓋達1.9億人；跨省異地就醫住院費用直接結算率超過了90%；國家醫保藥品目錄實現了全國統一，目錄內藥品總數達到了3159種。

（7月24日，國務院新聞辦公室在北京舉行“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會。國家醫療保障局局長章軻介紹“十四五”時期深化醫保改革，服務經濟社會發展有關情況，并答記者問。圖片來源：新華社）

章軻表示，下一步，國家醫保局將持續管好用好醫保基金，在守護全體人民生命健康的同時，推動相關產業為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及的醫藥產品與醫療服務。

中國政法大學副教授廖藏宜表示，當前醫保基金收支壓力增加，居民醫保基金運營處于緊平衡狀態，“十五五”期間將更加注重基金安全，加強對基金安全和風險的研判，在基金監管方面要用好大數據，實現基金監管的精度和效率。

浙江財經大學教授戴衛東接受第一財經記者采訪時表示，雖然目前長期護理保險制度（下稱“長護險制度”）還未在全國推開，但各地都對這個政策落地有預期，“長護險已經到了應該盡快推行全國統一制度的時候了，否則可能會面臨更大的制度轉軌成本”。

健全多層次醫療保障體系

“十四五”以來，醫保提質擴面廣覆蓋。全國基本醫保參保率穩定在95%左右。2021?2024年，累計有近200億人次享受就診醫保報銷，2024年是2020年的1.6倍。

1+3+N多層次醫療保障體系日益健全。具體來說，“1”是構建以全國統一的醫保信息平臺、醫保大數據為核心的醫保基礎設施及服務能力；“3”是完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系；“N”是引導支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用。

一老一小得到呵護照顧。截至2025年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次。優化“出生一件事”，新生兒憑出生醫學證明就可以參保。截至2024年底1.9億人參加長護險，妥善解決失能人員長期照護問題。將95%以上的村衛生室納入醫保，方便老人家在家門口就醫。

我國60歲以上人口占比已達20%，失能老人護理需求激增。長護險制度主要是為了減輕老年人等喪失生活自理能力后的日常照料護理費用和事務負擔，努力解決失能人員長期護理的后顧之憂。

國家醫保局副局長李滔介紹，國家醫保局會同有關部門，在2016年組織了15個城市開展長護險制度試點工作，在2020年又將試點范圍擴大至49個城市，目前還在持續擴大范圍，參保群眾近1.9億人，累計籌集資金過千億元，支出超過850億元。試點地區探索形成了基本制度框架，積累了可復制可推廣的經驗，長護險制度綜合效應正在逐步顯現。

戴衛東表示，長護險已經到了應該盡快推行全國統一制度的時候，頂層設計必須科學，明確籌資、待遇、服務等核心框架，并建立跨部門協調機制。其次，要加快培育照護市場，此外，試點地區需做好新老政策銜接。

加強醫保基金監管

近年來，國家醫療保障局在著力減輕人民群眾看病就醫負擔的同時，也更加注重發揮醫保鼓勵、支持、引導醫療機構高質量發展的作用，積極推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

“十四五”期間，醫保部門持續推進支付方式改革，目前與醫療機構的結算按病種付費已基本實現全覆蓋，基金支付實現了從“后付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。

一位資深人士對第一財經記者表示，醫保支付方式改革實現了“醫保患”三方初步共贏的同時，還有三大挑戰：醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質量仍有較大提升空間；改革多方協同合力發揮不充分。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但各種騙保行為、手段日益隱蔽化、團伙化，使得醫保基金監管面臨挑戰。

國家醫療保障局副局長黃華波表示，采取一系列強有力的監管舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為。深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。今年1?6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。

隨著醫保基金監管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業化、隱蔽化、團伙化。對此，國家醫保局創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。

深化藥品價格治理

藥品價格是社會各方面廣為關注的一個重大問題，目前除了麻醉和第一類精神藥品執行政府指導價以外，其他藥品都是由企業自主定價，通過市場競爭形成。實踐中，一些企業濫用自主定價權，通過醫療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫藥費用負擔。

國家醫保局副局長施子海表示，旗幟鮮明支持鼓勵醫藥創新高質量發展，堅持市場決定價格的改革方向，尊重企業自主定價權，同時更好發揮政府作用，提升藥品價格治理能力，維護正常的市場秩序。

2018年以來，國家層面已經開展了10批藥品集采，覆蓋了435種藥品；地方也相繼開展了省級和省際聯盟集采，形成了協同補充的工作格局。

施子海表示，實踐證明，集采是治理價格虛高的有效途徑，推動了行業秩序逐步規范，降低了群眾用藥負擔，促進群眾用藥質量和可及性的整體提升，“近期，第11批集采工作已經啟動，我們堅持‘穩臨床、保質量、防圍標、反內卷’的原則，研究優化了具體的采購規則”。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，優化集采政策提出，不再簡單選用最低報價為錨點，將改善過去內卷到“地板價”的問題，同時照通用名報量，集采不再進行“一刀切”，更加尊重臨床用藥習慣。

針對日常監測、部門移交問題線索和群眾反映強烈的價格異常藥品，國家醫保局通過價格核查、價格約談、公開問詢、信用評價等措施，督促企業規范價格行為，壓縮流通環節過高加價，降低虛高價格。目前已經推進了8批藥品價格風險處置，督促566家企業調整了726個藥品品規的價格。

施子海表示，作為醫藥價格主管部門，國家醫保局始終主張企業應遵循公平、合法和誠實信用的原則進行自主定價，堅決反對不公平高價、歧視性高價等不正當價格行為，也希望社會各界隨時向醫保部門反映異常高價藥品線索，愿與社會各方共同推進醫藥產業高質量發展，確保人民群眾用上質優價宜的藥品。