全國名中醫(yī)白長川

白長川是全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師。潛心臨床教學(xué)科研50余年，形成以“滯傷脾胃”和“三綱二化四期辨治熱病”為代表的學(xué)術(shù)觀點，對脾胃病、急危重癥、疑難雜病的辨治見解獨到，經(jīng)驗豐富。脾胃病是兒童臨床常見的病種，因五臟生理病理特點不同于成人，其癥狀表現(xiàn)上以“滯”傷脾胃多見。白長川教授立足當(dāng)代脾胃病特點，創(chuàng)新提出“滯傷脾胃”學(xué)術(shù)觀點，制定運脾和胃基本治則，采用運脾七法進(jìn)行辨證治療。

“滯”是兒童脾胃病的主要病機(jī)

脾胃病是兒科臨床常見病種。滯與脾胃的關(guān)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問·刺法論》曰：“欲令脾實，氣無滯飽……宜甘宜淡。”白長川認(rèn)為“滯”既可作為一種致病因素侵犯脾胃而發(fā)病，也可作為病理產(chǎn)物影響脾胃的功能。因此“滯”并非單指一物一事，無論有形無形，凡能使氣血津液運行失常出現(xiàn)凝滯不通之象皆可歸于滯。

小兒具有“脾常不足”的生理病理特點。在功能上，因生長發(fā)育旺盛，水谷精微需求相對較大，脾胃負(fù)擔(dān)較重，且飲食不知自節(jié)，家長溺愛，“填鴨式”喂養(yǎng)等，使水谷不能及時腐熟和運化，阻滯于內(nèi)，形成食積，停滯中焦，因此食滯在脾胃疾病中占較大比例。小兒寒溫不能自調(diào)，外感寒邪或貪涼飲冷，脾胃陽氣受傷，運化受限，表現(xiàn)為寒滯。小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，易感外邪。雖為稚陰稚陽之體，但陽常有余，感受外邪、食積后均易入里化熱，熱邪滯淫脾胃腸道，表現(xiàn)為熱滯。脾既主水谷，又主水液，其性喜燥惡濕，無論外濕、內(nèi)濕，一旦水濕過盛，滯留脾胃，表現(xiàn)為濕滯。肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，疏利膽汁，促進(jìn)脾胃對飲食物的納運；《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行。”肝木疏泄不暢，表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯，肝脾不調(diào)之候。氣滯不行，寒邪凝滯、熱邪灼傷等常影響血液的正常運行，表現(xiàn)為瘀滯。兒童毒滯以誤食毒物為主，毒物滯留食道、胃腸道，影響脾胃運化表現(xiàn)為毒滯。小兒本就脾常不足，一旦出現(xiàn)上述“滯”傷脾胃情況，如未及時糾正，可出現(xiàn)虛、滯夾雜，形成惡性循環(huán)，因虛滯甚或因滯更虛，使病情遷延不愈，影響其生長發(fā)育。

以 “運脾和胃”為治則

采用運脾七法調(diào)治

白長川對臨床多種脾胃疾病的治療以“運脾和胃”為基本治則。脾運不及或太過均可出現(xiàn)“滯”傷，因此，脾胃病不在健補(bǔ)而在運化。脾胃共居中焦，飲食物的消化吸收由兩者共同作用完成，若胃失和降，必會影響脾的升清和運化，所以強(qiáng)調(diào)運脾同時不忘和胃。

運脾七法包括健運、升運、通（降）運、和運、疏運、溫運、滋運。健脾以助運化、養(yǎng)胃以安受納；脾宜升則健，胃宜降則和；故健運、升運、通（降）運三法是治療“滯”傷脾胃的通用方法，各型均可酌情使用。和法源自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》記載：“凡病，發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”，適用于脾胃不和、寒熱錯雜、虛實夾雜證等，濕滯、毒滯、虛滯常采用此法。疏運法用于治療肝脾不和導(dǎo)致的諸多主證和或然證，對于氣滯最為適用。溫運法是指運用具有辛溫或甘溫功效的藥物，祛除滯留脾胃寒邪的方法，為寒滯常用治法。但因所溫煦的陽氣有在臟和在腑的不同，故臨床上有溫運胃陽和溫運脾陽之別。滋運法通過滋養(yǎng)脾陰來恢復(fù)脾布散精微的功能，改善胃強(qiáng)脾弱的失調(diào)狀態(tài)，對于脾陰不足的虛滯常采用此法治療。

兒童用藥常稍呆則滯，稍重則傷，故江育仁教授曾提出“脾健不在補(bǔ)貴在運”的觀點。如單純采用甘溫補(bǔ)脾之藥，可助熱生變甚至礙胃，使食納進(jìn)一步減少。白長川運脾七法根據(jù)患兒各種不同病理因素，既可單獨使用，也可多法聯(lián)合使用，更符合當(dāng)今小兒脾胃病的病機(jī)特點。

結(jié)合不同病因分型論治

白長川認(rèn)為，兒童 “滯 “傷脾胃的本臟癥狀包括嘔吐、腹脹、腹痛、下利、便秘、厭食等，甚可涉及肺、腎、心、肝四臟。以運脾和胃為治則，從食滯、寒滯等不同病因進(jìn)行分型辨治。

食滯《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食不節(jié)，損傷脾胃，水谷不及腐熟運化，停滯于內(nèi)，日久成積，阻滯中焦。食滯初期兒童常表現(xiàn)為食欲不振，腹部脹滿，甚者腹痛拒按，繼而厭食、積滯，日久變?yōu)轲嶙C。臨床常選用焦三仙、陳皮、雞內(nèi)金以消食化積，理氣行滯；炒萊菔子消食通降胃氣，并以其替代大黃，以防消滯太過，過于苦寒?dāng)∥競ⅰＥR床中還應(yīng)注意把握消食導(dǎo)滯類藥物的用量與療程，中病即止，不宜久用過用，防消滯太過耗傷脾氣。

寒滯小兒飲食不知自節(jié)，寒滯脾胃，以貪涼飲冷多見，陳寒痼疾少見。腹部受寒，邪客腸胃，寒邪凝滯，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)腹痛，喜溫按，或兼吐瀉。白老師常用溫中散寒、通滯止痛之小茴香、香附等，以炮姜去干姜燥熱之性，少用附子大辛大熱之品。

濕（熱）滯因濕、熱常相兼為患，故白長川常將其合為濕熱滯。現(xiàn)今社會物質(zhì)生活極為豐富，加之家長“填鴨式”喂養(yǎng)、兒童運動量不足，使飲食過剩情況在兒童中較為常見。嗜食肥甘厚味，致脾胃虛弱，納運失常，日積月久，則濕邪內(nèi)郁，濕蘊日久成熱，濕熱相搏為患，出現(xiàn)腹脹、便溏、肥胖、舌苔厚膩等。小兒陽常有余，病機(jī)轉(zhuǎn)化上寒易化熱表現(xiàn)突出，故濕(熱)滯中熱重于濕者多見；且情志影響尚少，濕滯脾胃較濕滯肝膽多見。用藥上常選蒼術(shù)、厚樸等苦溫燥濕；或黃連、茵陳等清熱瀉火兼燥濕；或藿香、佩蘭、菖蒲芳香化濕；喜用連翹去郁熱。兒童脾胃素虛，苦寒之品雖清熱燥濕力強(qiáng)，但易損傷脾胃陽氣，應(yīng)中病即止，及時調(diào)整，以健脾化濕善后。

氣滯中焦為氣機(jī)升降的樞紐。部分兒童因?qū)W業(yè)、環(huán)境等影響，情緒變化較大，如所欲不遂，可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)嘔吐、胃脘痛、腹痛等軀體癥狀。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之”，治療以疏肝理氣、健脾和胃為主，常用陳皮、香椽、佛手、紫蘇梗，少用枳實、青皮等破氣之品。

瘀滯除常見的氣滯血瘀、氣虛血瘀、離經(jīng)之血成瘀、久病入絡(luò)等外，兒童瘀滯以脾胃傷于飲食，積滯化熱，熱灼成瘀多見，故常在清熱涼血、養(yǎng)血活血的同時，酌加消食導(dǎo)滯之品。現(xiàn)代內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使中醫(yī)望診得到一定的延伸，通過分析舌苔與胃黏膜病理變化的相關(guān)性，可進(jìn)行精準(zhǔn)辨證治療。胃黏膜輕度充血者，一般以氣機(jī)郁滯多見；邪滯日久化熱漸出現(xiàn)胃黏膜破損(紅腫、糜爛、潰瘍)；病久正氣虧虛，氣虛血瘀，可并見胃黏膜萎縮，應(yīng)氣血同調(diào)，扶正固本，配合郁金、赤芍、黃芪、白術(shù)等藥緩消慢補(bǔ)。

毒滯誤食毒物是兒童毒滯的典型代表。對于此類兒童應(yīng)迅速脫離毒物，并采取適當(dāng)解毒措施。無論催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法均可能損傷脾胃，加之毒物殘留傷害，可出現(xiàn)毒滯脾胃多種表現(xiàn)，如進(jìn)食困難、食欲不振、腹瀉、腹痛等，應(yīng)酌情辨證治療。因外感邪氣蘊結(jié)日久不解、積而化生為毒者，應(yīng)祛邪解毒兩法并用。毒滯對兒童影響較大，應(yīng)密切關(guān)注患兒病情變化，積極預(yù)防各種變證的發(fā)生。后期還應(yīng)肅清余毒，減少后遺傷害，逐步調(diào)理恢復(fù)脾胃功能。

虛滯指兒童常因夾滯日久，出現(xiàn)脾虛或虛實夾雜的病理狀態(tài)。脾胃本臟受傷，脾失健運胃失和降，水谷精微不得濡養(yǎng)；日久必致臟腑虧虛，五臟六腑生理功能下降，反過來又影響脾胃運化功能，形成惡性循環(huán)，即“因虛而滯”或“因虛滯甚”。中氣下陷者常用黃芪、炒白術(shù)、升麻、桔梗補(bǔ)氣升提舉陷；脾陰不足之厭食、泄瀉、便秘者，宜甘淡滋脾，常選參苓白術(shù)散、歸脾丸、麻子仁丸。后期調(diào)治以健運脾胃為根本，常用太子參、炒白術(shù)、陳皮、炒麥芽等制成丸劑緩慢調(diào)理，以防虛不受補(bǔ)。白長川認(rèn)為白術(shù)生用可養(yǎng)脾胃之陰津，對便秘者更宜，炒后健脾為主，臨床應(yīng)酌情選用。

典型醫(yī)案

患兒，男，14歲，2018年5月25初診。訴間斷胃脘部疼痛2年余，加重3天。患兒2年前壓力過大，出現(xiàn)胃脘部脹痛，進(jìn)食后加重，行胃鏡檢查提示：淺表性胃炎。自服胃康膠囊、氣滯胃痛顆粒等中成藥緩解。后每因情志刺激發(fā)作，未經(jīng)系統(tǒng)治療。3天前，進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)胃脘部脹痛，持續(xù)不緩解。刻下見：胃脘部脹痛，納差，大便稀溏每日2次，性情急躁，喜食辛辣，喜飲含糖飲料。現(xiàn)面色萎黃，形體偏瘦，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。胃脘部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。診斷：（滯傷脾胃型）胃脘痛 (西醫(yī)稱為慢性胃炎)。治以疏運、健運脾胃法，以逍遙散和黃連溫膽湯加減。方藥：當(dāng)歸10g，白芍10g，麩炒白術(shù)10g，茯苓10g，姜半夏10g，陳皮10g，莪術(shù)10g，枳殼10g，郁金10g，焦三仙各10g，炙甘草6g，炒黃連3g。7劑，水煎服，分早晚2次口服。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免情志刺激。

2018年6月3日二診：病痛較前減輕。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦滑。前方去莪術(shù)、枳殼、炒黃連，加蒼術(shù)10g，白扁豆10g，佩蘭10g。14劑，煎服法同前。

2018年6月22日三診：大便正常，情緒好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅、苔白，脈弦滑。氣滯已解，濕熱清化，治以健運脾胃法，予健脾丸加減。方藥：黨參10g，麩炒白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，姜半夏10g，炒雞內(nèi)金10g，焦三仙各10g，炙甘草6g，玫瑰花6g。14劑，煎服法同前。后隨訪，胃脘疼痛未再發(fā)作，囑調(diào)節(jié)情志，避免辛辣、刺激食物再傷脾胃。

按：本例患兒平素脾胃虛弱，加之長期精神壓力使氣機(jī)阻滯；辛辣無度，恣食含糖飲料更傷脾礙胃，蘊濕生熱，以致胃脘痛反復(fù)發(fā)作。以疏運、健運脾胃為治則，以治療氣滯、濕熱滯的代表方逍遙散、黃連溫膽湯合方加減。方中麩炒白術(shù)燥濕健脾，茯苓滲濕瀉熱，陳皮理氣，姜半夏燥濕，焦三仙健胃消食；枳殼行氣寬中，莪術(shù)破血行氣、消積止痛，郁金行氣解郁；少佐黃連清熱利濕，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝理脾、清熱利濕之功。二診患兒癥狀減輕，去莪術(shù)、枳殼、黃連，加蒼術(shù)、白扁豆燥濕健脾，佩蘭醒脾開胃化濕。三診患兒氣滯已解，濕熱清化，以健運脾胃，予健脾丸去枳實，加神曲、麥芽、炒雞內(nèi)金，健胃消食，茯苓健脾利濕，姜半夏燥濕，玫瑰花理氣解郁、和血散瘀。（來源：中國中醫(yī)藥報， 作者：黃偉）