忙了一整天，屎都沒拉完我又來更新了。

上期說到，宮外孕什么情況下選擇手術(shù)治療，當(dāng)中提到有生育要求的女性應(yīng)該更積極的選擇手術(shù)治療。

那么問題又來了，關(guān)于輸卵管妊娠的手術(shù)治療，有保守性手術(shù)和根治性手術(shù)兩種方式。保守性手術(shù)，是保留輸卵管的手術(shù)方式，而根治性手術(shù)則是切除患側(cè)輸卵管。對(duì)于有生育要求的女性來說，都會(huì)本能地想要保留患側(cè)輸卵管。但實(shí)際臨床中，我們有很多醫(yī)院，有很多醫(yī)生是不會(huì)答應(yīng)患者這一要求的，這和各地醫(yī)生的觀念和習(xí)慣傳承有很大關(guān)系。各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生都是師傅帶徒弟一代一代帶出來的，什么樣的師傅帶出什么樣的徒弟。我所知道的，有的醫(yī)院如果主任一直是主張切除輸卵管，那么基本全科室的醫(yī)生也都是只會(huì)切除輸卵管，如果主任習(xí)慣給患者保留輸卵管，那么全科室的醫(yī)生也都喜歡給保留輸卵管，如果主任習(xí)慣保留輸卵管的同時(shí)給注射MTX，那么基本上也就是全科室的醫(yī)生都采用保留輸卵管加注射MTX這種方式。一般，會(huì)保留輸卵管的醫(yī)生，都能兼容切除輸卵管的做法，但是并不是所有主張切除輸卵管的醫(yī)生都能兼容保留輸卵管的觀念。

所以，患者最終是被切除輸卵管還是保留輸卵管，很大程度上取決于碰到什么樣的師傅帶什么樣的徒弟。

保守性手術(shù)和切除性手術(shù)實(shí)際上是各有優(yōu)缺點(diǎn)的，并不能簡(jiǎn)單粗暴地認(rèn)定誰就是好醫(yī)生，誰就是歹醫(yī)生。

對(duì)于沒有生育要求的女性，無論何種情況下的輸卵管妊娠，如果手術(shù)，一定是選擇患側(cè)輸卵管切除，或者雙側(cè)輸卵管切除。從預(yù)防卵巢癌的角度來說，我更加傾向于選擇雙側(cè)輸卵管切除。這樣不但能預(yù)防未來宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)，還能預(yù)防未來宮內(nèi)孕的風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)防未來卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于有生育要求的女性，可以選擇保留輸卵管的手術(shù)方式。關(guān)于輸卵管妊娠的手術(shù)治療，最權(quán)威的一篇文章是2012年的meta分析，但納入的研究證據(jù)級(jí)別都很低，所以僅僅能作為比較粗淺的參考。這可能也是關(guān)于宮外孕是保留輸卵管還是切除輸卵管在醫(yī)生圈里存在這么大分歧的重要原因。所以對(duì)于病人來說，我能理解大家希望保留生育，希望保留輸卵管的美好期望，但是你們絕對(duì)不能以這個(gè)醫(yī)生會(huì)不會(huì)給你保留輸卵管這條指標(biāo)來判定醫(yī)生的優(yōu)劣。

從文獻(xiàn)資料來看，輸卵管切除術(shù)和輸卵管開窗取胚術(shù)，在未來再次輸卵管妊娠以及未來再次宮內(nèi)孕概率上，并無顯著性差異。但個(gè)別研究有顯示，保留輸卵管的手術(shù)，再次宮外孕概率會(huì)更高，而再次宮內(nèi)孕的概率也會(huì)更高，由于數(shù)據(jù)缺乏一致性，數(shù)據(jù)量也不夠，所以證據(jù)級(jí)別很低。因此，meta分析的結(jié)果，二者是無差別的。

但是，對(duì)于術(shù)后持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞活躍（持續(xù)性宮外孕）狀態(tài)的發(fā)生率來說，保留輸卵管的術(shù)士顯著要高于切除輸卵管，這一點(diǎn)上，切除輸卵管完勝。這也是很多醫(yī)生和醫(yī)院堅(jiān)決不建議保留輸卵管的重要原因。

但根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為保留輸卵管是一件非常個(gè)體化的事情。如果可以對(duì)輸卵管不增加顯著創(chuàng)傷的情況下，保留輸卵管，我認(rèn)為這樣的保守性手術(shù)是值得提倡的，比如——輸卵管妊娠擠出術(shù)。

關(guān)于輸卵管妊娠擠出術(shù)，我相信很多醫(yī)生是沒有見過的。這種情況主要針對(duì)壺腹部妊娠，距離輸卵管傘口越近越好操作。做法很簡(jiǎn)單，先用吸引器伸入輸卵管傘口內(nèi)，沖水，讓妊娠和輸卵管壁之間盡量剝離。然后用兩把鉗子從輸卵管膨大部位的近子宮端開始向傘端慢慢捋，這樣就能把妊娠組織和血凝塊一起擠出來。

我們?cè)谂R床上經(jīng)常會(huì)遇到一些壺腹部非常膨大的輸卵管妊娠，整個(gè)壺腹部很紫很膨大，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為“輸卵管都這樣的，保留還有什么意義”。而真實(shí)的情況是，這樣的輸卵管是非常容易做“擠出術(shù)”的，一旦把妊娠組織擠出來，整個(gè)輸卵管看上去簡(jiǎn)直完全看不出任何異常的樣子，因?yàn)楹茏?，輸卵管?nèi)膜血栓形成得很好，擠出妊娠組織后往往也不容易出血。

如果是距離傘端稍微遠(yuǎn)一點(diǎn)的壺腹部妊娠，尤其是那種發(fā)紫不是很顯著的那種輸卵管，往往血供豐富，妊娠活性高，妊娠組織和輸卵管管壁更不容易剝離，這種情況一方面可能會(huì)擠不動(dòng)妊娠組織，另一方面擠出妊娠組織后，管腔很容易出血。如果擠不動(dòng)妊娠組織，那就只能開窗取胚，但是因?yàn)檠┴S富，這樣的開窗取胚往往會(huì)用到高功率電凝，這樣的輸卵管保留價(jià)值意義就差了很多很多了。

如果擠出組織后，輸卵管管腔出血，這種情況不要慌，臺(tái)下可以用一直血凝酶，臺(tái)上用鉗子把妊娠附著段的輸卵管系膜鉗住，鉗個(gè)10分鐘，基本上血都能止住。

輸卵管開窗取胚的技巧

輸卵管開窗取胚，是縱行剖開輸卵管壁，還是橫性截?cái)嚅_口？

我兩種都不采取，我的做法是在最膨大部位鉤破一個(gè)小孔，兩把分離鉗撕開，擴(kuò)大口子，然后用吸引器伸入進(jìn)去沖洗，然后用輸卵管擠出術(shù)的辦法，兩頭向中間擠，最后間斷縫合1~2針。有沒有覺得這么做輸卵管肌層損傷最小，最符合輸卵管原本的解剖。

輸卵管部分切除+端端吻合術(shù)

這種情況見于輸卵管峽部妊娠。峽部妊娠通常多見于破裂型，未破裂型往往也血供豐富，所以行開窗取胚是很難控制出血的。并且，因?yàn)檫@個(gè)部位的輸卵管本來就很狹窄，如果開窗后再給予高功率電凝，輸卵管破壞嚴(yán)重，保留輸卵管的價(jià)值基本蕩然無存。因此，這種情況最適合的其實(shí)是輸卵管部分切除+端端吻合術(shù)。由于沒有做通水，術(shù)中無法驗(yàn)證吻合后的輸卵管是否通暢，這是這一術(shù)式最大的缺點(diǎn)。不過也可以術(shù)前充分溝通后在術(shù)中直接通水，邊通水邊吻合，這樣直接吻合出暢通輸卵管的概率會(huì)高很多。由于輸卵管的愈合能力是很強(qiáng)的，即便術(shù)中無法驗(yàn)證吻合后的輸卵管是否通暢，只要端端對(duì)合良好，輸卵管是有可能自己長(zhǎng)通的。如果縫合輸卵管肌肉層很困難（妊娠期的輸卵管質(zhì)地很脆，吻合難度會(huì)高于非妊娠期），也可以直接對(duì)合漿膜，帶一點(diǎn)肌層，這樣縫合牢固性會(huì)更高。

相信有人會(huì)質(zhì)疑我這種做法的效果。因?yàn)閿?shù)據(jù)量太少，我也沒有統(tǒng)計(jì)，所以我無法用數(shù)據(jù)來說服誰，但是臨床上有一種現(xiàn)象，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎后再次懷孕。親，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎后都有可能再次懷宮內(nèi)孕，您覺得這樣吻合的輸卵管會(huì)沒有是毫無價(jià)值么？

當(dāng)然，最終是否做這樣的術(shù)式，主要還取決于術(shù)前和患者的溝通。

間質(zhì)部妊娠保留輸卵管的做法

說實(shí)話，這種情況我是堅(jiān)決不建議保留輸卵管的。因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)太大，保留價(jià)值太小。如果非要保留，只能切開電凝，或者切除行輸卵管子宮植入術(shù)。輸卵管子宮植入術(shù)目前我還沒有做過，因?yàn)槲叶紕窕颊咔谐?。如果要做我想也不?huì)很復(fù)雜，主要的問題在于宮角出血的問題。可以在卵巢固有血管上行段輸卵管起始部位下方先縫扎子宮動(dòng)脈終末支，減少出血。然后把子宮角先捆起來（可以用縫扎的方式，也可以用推結(jié)棒），這樣就可以放心地切開妊娠部位，清除妊娠組織了。清楚完畢后松開捆綁宮角的縫線，先檢查出血，止血后再將輸卵管或者宮角開口縫合（或者先把輸卵管截?cái)?，做植入縫合）。如果有機(jī)會(huì)，有患者要求這樣做的話，我也可以嘗試做一次。不過我更多的做法是直接切除該側(cè)輸卵管，捆綁宮角后切開取胚，然后縫合切口。需要注意的是，這種情況即便是切除輸卵管，也要按照保守性手術(shù)那樣一直檢測(cè)血HCG，直到下降為正常水平為止，因?yàn)樗€是有持續(xù)性宮外孕的可能性。

最后我想總結(jié)一下，如果理性一點(diǎn)考慮，一定要盡量保留輸卵管的話，對(duì)于有生育要求的女性應(yīng)該如何選擇：

第一，如果是壺腹部妊娠，主張積極保留輸卵管，因?yàn)楸Ａ粝聛淼妮斅压苜|(zhì)量可能很高；

第二，如果是峽部妊娠或者間質(zhì)部妊娠，首選切除患側(cè)輸卵管，因?yàn)楸Ａ粝聛淼妮斅压苜|(zhì)量較低，再次宮外孕風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較高。

第三，如果切除輸卵管，建議切除整條，如果對(duì)傷害卵巢血供有顧慮，可以打開腹膜后，用抽芯的方法切除，盡量保留輸卵管系膜下的血管。（因?yàn)樯晨频拇蠓驎?huì)很在意切除輸卵管這個(gè)操作，他們會(huì)害怕傷害卵巢血供，影響卵巢儲(chǔ)備。）

比較慶幸的是，宮外孕中，輸卵管壺腹部妊娠占了絕大部分比例。

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