巧用杠桿力，控制牽拉力，適度抓持力，杜絕很費力！

對于新手腹腔鏡醫生，很多會反饋說操作費力的問題，如果你在操作過程中感覺某個動作很費力，那一定是你用力方向不對，你一定要停下來思考鏡下的空間關系，調整你的操作策略。

由于缺乏深度覺的關系，對于空間感不夠強的人來說，判斷腹腔內的深淺位置關系存在困難，這導致部分術者常常以自覺的平面關系去判斷用力方向，于是就會出現用了很大勁也達不到操作目的的情況。這時候主要承受力量的部位都在Trocar孔這里，從外部看到的情況就是，你在用很大的勁試圖讓Trocar孔偏離原來的位置，這顯然在物理上是不可能實現的。但是如果在這個過程中出現器械縱向意外滑動的情況，就可能對操作部位的臟器造成傷害。在單孔模式下，這種類似情況的發生會更加頻繁。因此，我們要不斷思考腹腔鏡下的空間幾何關系，用腦子想清楚，我到底應該往哪個方向用力。在搞不清楚的情況下，你可以輕輕地多嘗試幾個方向，但切忌不假思索，認定一個方向死磕，這樣將會是很危險的。

杠桿力

在多孔模式下，這并不是用得最多的力。但是在單孔模式下，杠桿力的使用會更加頻繁，因為我們常常要用到單手操作，因此經常需要將杠桿力和其他兩種力相結合使用。

腹腔鏡下的杠桿力主要有兩種支點，一個是Trocar支點，一個是重力支點。

Trocar支點比較好理解，主要用力方向包括：撬、壓、頂、旋、撥等動作。我們在暴露附件的時候，就是先撬，后往側方壓，暴露后穹窿就是把子宮撬起后輕輕頂住。

撬的動作并不難練，而頂這個動作是最難掌握的。例如，同樣用吸引器，我就撬起子宮后，讓子宮體穩穩擱在吸引器頭上，我用力很小，子宮也不會掉下去，但同樣的動作，很多人重復多次也穩不住子宮的位置。所以，頂這個動作并不是要你用力去實現的，而是暴露到需要位置后，讓器械穩定在那個位置就可以了。

旋和撥是一套連續的動作，通常在翻腸攀和大網膜的時候用到。多孔模式下，很多人習慣用兩把器械配合著翻腸攀，經常會出現手一松就掉下來的情況。正確翻腸攀的方法，首先大家都知道的充分頭低腳高位，然后要從上面的腸攀開始，一個腸攀一個腸攀地往上翻，最后才是把墜落在盆腔的腸攀翻上去。這個操作只需要一把器械就可以完成，就是用的旋撥這套動作。很多人就是心急，直接去翻盆腔里遮擋術野的腸攀，翻不上去就怪人家腸道準備做得不夠，腸子太鼓。順便提一嘴，腸子拉得再空，都和所謂的鼓腸、暴露困難沒有關系，相反，腸管里有內容物的時候，因為重力的原因，腸管控制會更容易，更好翻腸子暴露術野。所以，我的手術歷來術前都是不灌腸、不喝瀉藥的。

關于重力支點：腹腔鏡下，重力是我們手術操作非常好用的輔助力。例如剝卵巢囊腫的時候，你以為小囊腫好剝，大囊腫難做嗎？并不是，那種10來公分的大囊腫，因為重力優勢，往往更好剝，相反那種小于4cm的囊腫，因為太輕，無法提供足夠的重力對抗，操作更困難。

在重力輔助下，我們可以任意旋轉囊腫的方位，選擇疏松的或更好承力的一面剝離，讓手術變得更容易。剝囊腫，挖肌瘤，重力支點都是非常好用的輔助力。

牽拉力的控制，取決于對空間方向的判斷。如果方向判斷不對，牽拉容易過度。還有，我們經常會遇到操作過程中需要眼睛離開屏幕的情況，例如找腳踏板，看器械臺等。這時候我們一定要注意，無論你眼睛看到哪兒去了，手一定不能動。很多人不能做到一心多用，他只能掌控眼睛所見范圍內的事情，這時候他的手就不知道自己在干嘛，這是很危險的。如果你屬于這種人，且經多次提醒仍然控制不好，那么請你在視線離開屏幕之前，把屏幕下的器械松開，避免不必要的傷害。

抓持力

這個不難理解，抓持力一方面是對于力度控制的掌控，另一方面我們需要針對不同的組織選擇合適的器械。對于子宮這樣笨重的器官，我們當然會選擇尖嘴分離鉗首選。如果是輸卵管傘這樣嬌嫩的部位，我們會選擇鴨嘴鉗這類比較頓的器械。

補充內容

主輔器械的上下交叉

前文有提到克服筷子效應，要充分利用左右交叉關系的問題。左右關系是我們在多孔模式下最常用的解決問題方式，多孔模式下，主輔器械可以通過平行和交叉的方式不改變孔位實現主輔器械的關系替換。但是在單孔模式下，器械無法平行操作，于是如果主輔器械要改變左右關系，必須更換孔位。這主要是由于我們的手臂關系決定的，因為我們的手臂不可能左右交叉去操作器械。

單孔模式下還有一種交叉關系，就是上下交叉關系，這種模式下，主輔器械替換不需要改變孔位，因為我們的雙手可以配合實現上下關系的交替。缺點是，上下關系操作角度沒有那么廣，在小幅度操作的情況下，會更容易出現筷子效應。但是上下交叉關系在單孔模式運用會非常多。之所以先講左右交叉關系，是因為上下交叉的操作可以基于本能，不需要那么多思考，而左右交叉關系如果還基于本能去操作，會很困難，一定要明白交換孔位的重要性才能讓手法順暢。

上下關系的交換在不改變孔位的情況下完成，有時候也會打架。為什么呢？因為你只改變了器械末端的上下關系，沒有改變臍孔入口這里的上下關系。這時候你需要讓兩個器械區域平行，在臍孔水平把上下關系調整過來，你會發現你能操作的范圍又不一樣了。

下方鏈接為一位86歲右卵巢Brenner瘤患者經臍單孔腹腔鏡雙附件切除術視頻。主要呈現杠桿力暴露子宮附件的技巧，操作鉗上下關系的應用。