作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者魏女士（42歲）因停經(jīng)9月，要求終止妊娠到縣醫(yī)院就診，入院診斷為G4P1G41+2W頭位待產(chǎn)、分娩伴臍帶繞頸。當(dāng)日16時(shí)25分，魏女士胎膜自破，16時(shí)30分，魏女士突發(fā)呼吸、心跳驟停，醫(yī)生考慮其有羊水栓塞可能，并于16時(shí)45分為其行剖宮產(chǎn)終止妊娠，心臟復(fù)蘇、輸血等搶救措施，術(shù)中以頭位取出一活女?huà)?。術(shù)后，患者被轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學(xué)科治療。

術(shù)后10天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，家屬為其辦理出院并轉(zhuǎn)院治療，出院診斷為：羊水栓塞、DIC、呼吸、心跳驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、凝血功能障礙、失血性休克、失血性貧血、G4P1G41+2W頭位剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮次全切除術(shù)等。

出院后患者先后到6家醫(yī)院檢查及住院治療共7余年，診斷為：缺血缺氧性腦病后遺癥、子宮切除術(shù)后、氣管切開(kāi)術(shù)后、持續(xù)植物狀態(tài)、四肢癱等。后患者于最后1次出院當(dāng)日在家中死亡，未做尸檢。

患者家屬認(rèn)為，縣醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，造成了患者最終死亡，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)377萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，醫(yī)患雙方對(duì)患者植物生存狀態(tài)的事實(shí)無(wú)爭(zhēng)議，在庭審中均認(rèn)可醫(yī)院保管有封存病歷，并一致同意以封存病歷作為檢材進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。但在鑒定過(guò)程中，縣醫(yī)院又稱(chēng)未對(duì)病歷進(jìn)行封存，提交了患者在產(chǎn)科及重癥醫(yī)學(xué)科組全套病歷原件進(jìn)行質(zhì)證，患方對(duì)縣醫(yī)院提交的病歷不發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)，而要求以封存病歷作為鑒定的檢材，由此導(dǎo)致鑒定不能。

一審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院在自認(rèn)有封存病歷的情況下卻未依雙方協(xié)商鑒定意見(jiàn)向鑒定機(jī)構(gòu)提交相應(yīng)封存病歷導(dǎo)致鑒定不能，且其也未提交證據(jù)證實(shí)本案存在減輕責(zé)任情形，故應(yīng)推定縣醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)全部賠償責(zé)任。判決除縣醫(yī)院已墊付費(fèi)用95萬(wàn)余元外，再賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)342萬(wàn)余元。

醫(yī)院不服，提起上訴。醫(yī)院認(rèn)為由于本案一審的時(shí)間跨度長(zhǎng)，醫(yī)院經(jīng)辦該案的人員有變動(dòng)，在訴訟中誤認(rèn)為有封存病歷，事實(shí)上并未對(duì)病歷進(jìn)行過(guò)封存。對(duì)于有“封存病歷”記憶上的錯(cuò)誤，法院應(yīng)當(dāng)以調(diào)查核實(shí)為準(zhǔn)，不應(yīng)當(dāng)以不存在的所謂“封存病歷”作為鑒定的檢材?；颊咄话l(fā)羊水栓塞，即使在三甲醫(yī)院搶救無(wú)效死亡的也在80%，醫(yī)方作為縣級(jí)醫(yī)院全力搶救后未死亡已是特例，醫(yī)院沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)和責(zé)任。另外，一審認(rèn)定縣醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)少計(jì)算了5萬(wàn)元。

二審法院認(rèn)為，禁止反言是民事訴訟活動(dòng)的原則，上訴人在一審?fù)徶幸呀?jīng)陳述和承認(rèn)對(duì)己不利的事實(shí)，不能提供封存病歷進(jìn)行鑒定的后果應(yīng)由自己承擔(dān)。墊付的5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用有證據(jù)證明，應(yīng)予以支持。改判縣醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)337萬(wàn)余元，駁回其他訴訟請(qǐng)求。

法律簡(jiǎn)析

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過(guò)程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。病歷問(wèn)題一直是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的焦點(diǎn)之一，醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議點(diǎn)往往在于醫(yī)院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問(wèn)題是否會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任比例。本案涉及到醫(yī)方以未封存為由不能提供封存病歷進(jìn)行鑒定的案件。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，病歷是最重要的證據(jù)，同時(shí)也是進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的基礎(chǔ)材料，病歷的書(shū)寫(xiě)是否客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，對(duì)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)具有決定性的意義，直接關(guān)系到案件的具體走向。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2023年，醫(yī)方因病歷問(wèn)題而敗訴的案件占比6.71%，相較2022年的8.24%及2021年的10%，呈逐年下降的趨勢(shì)，由此可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的重視程度有所加強(qiáng)。

病歷不僅是反映醫(yī)療行為全過(guò)程的醫(yī)療文書(shū)，而且也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)，審判實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)被“推定過(guò)錯(cuò)”涉及最多的情形即是病歷資料的問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)《民法典》的相關(guān)規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料等情形之一的，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有證據(jù)反證自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即因此被法院推定過(guò)錯(cuò)，判決其承擔(dān)了患方的全部賠償責(zé)任。

另外，訴訟中的自認(rèn)是指在訴訟過(guò)程中，一方當(dāng)事人陳述的于己不利的事實(shí)，或者對(duì)于己不利的事實(shí)明確表示承認(rèn)，對(duì)于一方當(dāng)事人自認(rèn)的事實(shí)，另一方當(dāng)事人無(wú)需再舉證證明該事實(shí)。實(shí)踐中，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷往往就成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封的規(guī)定，封存的病歷材料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保管。本案中醫(yī)患雙方在庭審中均認(rèn)可醫(yī)院保管有封存病歷，并一致同意以封存病歷作為檢材進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，雙方對(duì)該事實(shí)已經(jīng)構(gòu)成了法律上的自認(rèn)，醫(yī)方僅以一審的時(shí)間跨度長(zhǎng)，醫(yī)院經(jīng)辦該案的人員有變動(dòng)，對(duì)于有“封存病歷”記憶上的錯(cuò)誤的說(shuō)法，在沒(méi)有其他證據(jù)相互印證的情況下，顯然不能得到法院的認(rèn)可，由此也可看出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理方面存在著較為嚴(yán)重的問(wèn)題。

目前一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員還存在對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重視程度不夠的現(xiàn)象，病歷中還普遍存在著諸多書(shū)寫(xiě)缺陷，使病歷的證據(jù)價(jià)值削弱甚至喪失。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制，有效的避免因病歷問(wèn)題被推定過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)賠償責(zé)任，以防在訴訟中因病歷問(wèn)題而承擔(dān)法律責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）