作者：醫法匯

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案情簡介

患者魏女士（42歲）因停經9月，要求終止妊娠到縣醫院就診，入院診斷為G4P1G41+2W頭位待產、分娩伴臍帶繞頸。當日16時25分，魏女士胎膜自破，16時30分，魏女士突發呼吸、心跳驟停，醫生考慮其有羊水栓塞可能，并于16時45分為其行剖宮產終止妊娠，心臟復蘇、輸血等搶救措施，術中以頭位取出一活女嬰。術后，患者被轉到重癥醫學科治療。

術后10天，患者仍處于昏迷狀態，家屬為其辦理出院并轉院治療，出院診斷為：羊水栓塞、DIC、呼吸、心跳驟停、心肺復蘇術后、凝血功能障礙、失血性休克、失血性貧血、G4P1G41+2W頭位剖宮產術、子宮次全切除術等。

出院后患者先后到6家醫院檢查及住院治療共7余年，診斷為：缺血缺氧性腦病后遺癥、子宮切除術后、氣管切開術后、持續植物狀態、四肢癱等。后患者于最后1次出院當日在家中死亡，未做尸檢。

患者家屬認為，縣醫院存在醫療過錯，造成了患者最終死亡，起訴要求其賠償各項損失共計377萬余元。

法院審理

訴訟中，醫患雙方對患者植物生存狀態的事實無爭議，在庭審中均認可醫院保管有封存病歷，并一致同意以封存病歷作為檢材進行醫療損害鑒定。但在鑒定過程中，縣醫院又稱未對病歷進行封存，提交了患者在產科及重癥醫學科組全套病歷原件進行質證，患方對縣醫院提交的病歷不發表質證意見，而要求以封存病歷作為鑒定的檢材，由此導致鑒定不能。

一審法院認為，縣醫院在自認有封存病歷的情況下卻未依雙方協商鑒定意見向鑒定機構提交相應封存病歷導致鑒定不能，且其也未提交證據證實本案存在減輕責任情形，故應推定縣醫院存在過錯并承擔全部賠償責任。判決除縣醫院已墊付費用95萬余元外，再賠償患方各項損失共計342萬余元。

醫院不服，提起上訴。醫院認為由于本案一審的時間跨度長，醫院經辦該案的人員有變動，在訴訟中誤認為有封存病歷，事實上并未對病歷進行過封存。對于有“封存病歷”記憶上的錯誤，法院應當以調查核實為準，不應當以不存在的所謂“封存病歷”作為鑒定的檢材。患者突發羊水栓塞，即使在三甲醫院搶救無效死亡的也在80%，醫方作為縣級醫院全力搶救后未死亡已是特例，醫院沒有任何過錯和責任。另外，一審認定縣醫院墊付的醫療費少計算了5萬元。

二審法院認為，禁止反言是民事訴訟活動的原則，上訴人在一審庭審中已經陳述和承認對己不利的事實，不能提供封存病歷進行鑒定的后果應由自己承擔。墊付的5萬元醫療費用有證據證明，應予以支持。改判縣醫院賠償患方各項經濟損失共計337萬余元，駁回其他訴訟請求。

法律簡析

病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，醫患雙方的爭議點往往在于醫院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療機構的醫療損害責任比例。本案涉及到醫方以未封存為由不能提供封存病歷進行鑒定的案件。

在醫療損害責任糾紛案件中，病歷是最重要的證據，同時也是進行醫療損害鑒定的基礎材料，病歷的書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規范，對認定醫療機構的醫療行為是否存在過錯具有決定性的意義，直接關系到案件的具體走向。據醫法匯《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據顯示，2023年，醫方因病歷問題而敗訴的案件占比6.71%，相較2022年的8.24%及2021年的10%，呈逐年下降的趨勢，由此可以看出醫療機構對病歷的重視程度有所加強。

病歷不僅是反映醫療行為全過程的醫療文書，而且也是維護醫患雙方合法權益的重要依據，審判實踐中醫療機構被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題。根據我國《民法典》的相關規定，患者在診療活動中受到損害，有違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情形之一的，如果醫療機構沒有證據反證自己沒有過錯，則推定醫療機構有過錯。本案中的醫療機構即因此被法院推定過錯，判決其承擔了患方的全部賠償責任。

另外，訴訟中的自認是指在訴訟過程中，一方當事人陳述的于己不利的事實，或者對于己不利的事實明確表示承認，對于一方當事人自認的事實，另一方當事人無需再舉證證明該事實。實踐中，一旦發生醫療糾紛，病歷往往就成為醫患雙方爭奪的焦點，作為醫療機構應當告知患者或者其近親屬有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定，封存的病歷材料由醫療機構進行保管。本案中醫患雙方在庭審中均認可醫院保管有封存病歷，并一致同意以封存病歷作為檢材進行醫療損害鑒定，雙方對該事實已經構成了法律上的自認，醫方僅以一審的時間跨度長，醫院經辦該案的人員有變動，對于有“封存病歷”記憶上的錯誤的說法，在沒有其他證據相互印證的情況下，顯然不能得到法院的認可，由此也可看出該醫療機構在管理方面存在著較為嚴重的問題。

目前一些醫療機構及其醫務人員還存在對病歷書寫重視程度不夠的現象，病歷中還普遍存在著諸多書寫缺陷，使病歷的證據價值削弱甚至喪失。因此，醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制，有效的避免因病歷問題被推定過錯而承擔賠償責任，以防在訴訟中因病歷問題而承擔法律責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）