“在理想世界中，所有三個目標都能同時實現：（1)人們將過著長久、健康的生活；（2)在醫療服務上幾乎不花患者自己的錢；（3)而且，社會中的每個人都能得到這種幸福狀態。然而，在實踐中，一國不可能三者兼得。”

健康經濟學

作者：[美] Jay Bhattacharya / [美] Timothy Hyde / [美] Peter Tu

出版時間：2019年12月

廣西師范大學出版社 新民說

01

信息量非常大的一本書，從經濟學角度仔細分析西方各國的醫療制度，有理論分析，也有各國實際情況介紹。

我看過的絕大部分關于醫療制度的爭議建議，看過本書后都認為偏膚淺，功課做的不足。

英文版出版于2013年，各國醫療制度的變化相對比較緩慢，書中的信息基本沒過時。

書中最重要的一個信息：各國衛生政策都不能做到同時滿足這三個條件：健康、廉價、公平。各國衛生政策在此基礎上各有側重。

以下是書中一些有趣的信息（更多重要的嚴肅的信息我就不引用了）：

1：等級最低的公務員的死亡率是等級最高的公務員的三倍多；

2：足額保險誘導了事前道德風險，比如投保人參與更多滑翔、橄欖球運動等風險高的運動；

3：藥品的價格歧視政策可以讓富國補貼窮國，但是富國的反感會讓這個策略流產；

4：保險鼓勵病人過度使用醫療技術；

5：價格管制可能扭曲醫療需求，比如日本處方藥定價過高導致醫生開的更多，美國耳蝸移植定價過低以致只有少數耳聾者做了這個手術；

6：蘇聯解體導致的古巴經濟衰退，意外讓古巴人熱量攝入減少走路更多，從而變得更健康；

7：英語國家國民更胖，原因是他們的食品價格更低。

總體評價5星，非常好。

以下是書中一些內容的摘抄：

02

在這個世界上，幾乎每個人都有很好的理由關注健康經濟學。下列問題能確定健康經濟學對你是否重要：生病時，你只有有限的資源可以利用；你不能準確無誤地預測未來；你所在的國家對國民征稅。P13

相反，健康經濟學是個迷人的領域。它研究現實的衛生決策：為什么人們購買醫療保險時會對保險公司撒謊，而不是如實報告自己的健康狀況？為什么人們明明知道吸煙有害健康，還要吸煙？為什么醫療保險可能讓你變胖？P13

阿羅認為，有一種原因導致健康與其他產品不同，也導致了一類“特殊經濟問題”。這種原因就是不確定性（uncertainty).人們大致知道下周要買多少電視或香蕉，但他們對醫療服務的需求非常不確定。P15

相反，健康狀況較差的客戶有強烈動機偽裝成健康客戶。在某種意義上，健康經濟學中的大多數問題都源于人們會對自己健康狀況撒謊。在第8-11章，我們討論不完全信息市場中的兩個共生問題：逆選擇（adverse selection)與道德風險（moral hazard)。P15

另外，醫療服務市場充滿了外部性，因為健康狀況具有傳染性（contagious).如果你的鄰居決定買臺電視或吃個香蕉，這對你可能沒什么影響。然而，如果你的同事患流感或肺結核，但他們不看病就來上班，這可能會影響你的健康。其他人的健康決策會影響你，你的健康決策會影響其他人。這個事實可能會降低市場運行效率。P15

白廳研究發現，等級最低的公務員的發病率和死亡率最高；相反，等級最高的公務員的發病率和死亡率最低。等級最低的公務員的死亡率是等級最高的公務員的三倍多。社會經濟地位與心臟病、糖尿病以及哮喘的發病率顯著相關。行為和體質差異比如吸煙、肥胖、高血壓、高膽固醇水平僅解釋了部分健康差異。P73

在實證角度上，我們有實質性證據表明七月效應為真。例如在美國，有教學醫院的縣，重大醫療過錯在七月陡然上升了10%,而沒有教學醫院的縣則沒有這種現象（Phillips and Barker,2010)。P90

現在，醫生市場的監管非常嚴格，讀醫學院和行醫有各種壁壘。大量證據表明，這些進入障礙（barriers to entry)能讓醫生得到壟斷租金。壟斷租金是指由于市場受到人為限制，供給者得到的超出完全競爭水平的那部分工資。P96

由于醫院市場存在進入障礙，而且醫院之間存在差別，經濟學家將醫院市場稱為差異化產品寡頭壟斷市場。P114

未被補償的醫療服務最終由誰買單？答案當然不是“沒人”買單。這些未被補償的賬單最終要么由醫院自己買單（沖減利潤），要么由政府買單（顯性的或隱性的），要么以更高價格形式轉嫁給其他消費者。P123

保羅等提出了一種類似終生保險合同的方案－保證續約合同（guaranteed renewable contract)(Paul et al.,1995).這種合同的設計比較巧妙，它能讓不同風險類型的消費者自愿留在保險池中，不需要在合同中約定。保證續約合同做到這一點的方法，在于將保險費重負前置（frontload),即保險費前頭大后頭小，逐年降低。P181

科克倫（Cochrane,1995)提出了一種類似的解決方案。它增加了一個特征：允許消費者轉換保險公司。這種做法鼓勵保險公司之間相互競爭。在這種方案下，每個保險公司都提供精算公平合同，這些合同一年一協商。這些合同不僅補償醫療費用，還提供保險費保險（premium insurance),即提供未來保險費升高的防護（也就是說，防范消費者變成虛弱者的風險）。P182

潛在顧客的風險偏好可能導致健康風險和保險之間負相關。如果這個負相關抵消了逆選擇導致的正相關，那么風險和保險之間可能不相關。芬克爾斯坦和麥加里認為在長期護理保險市場上，這些選擇偏差相互抵消，這樣，他們就解釋了信息不對稱以及風險-保險不相關這兩種現象同時存在的“悖論”。P197

這個試驗結果間接意味著足額保險誘導了事前道德風險，這突出表現在滑翔、橄欖球運動或頻繁去拉斯維加斯（賭城）狂歡等突發事故引起的住院。P215

當前，美國法律規定，在新藥上市后的前五年內，仿制藥公司不能使用原研藥公司獲得的臨床試驗數據來申請獲得FDA的批準。據戈德曼等人（2011)估計，如果原研藥公司能維持相關資料信息七年以上，那么研發者在每種新藥上可以多獲得5%的利潤，并且在2020到2060年間多研發228種藥物。他們認為，這些額外創新能將那些在2050年年齡為55歲左右的人的期望壽命延長1.7個月。P237

價格歧視沒有廣泛實施，一個原因是政治糾紛。在1982年一次美國國會聽證會上，一位議員質疑疫苗公司在美國的價格是其他國家三倍的做法。作為回應，這家公司取消了未來對聯合國兒童基金會（UNICEF)提供疫苗的計劃，因為它不想失去美國市場（Mitchell et al.,1993)。P237

創新對市場規模變化反應強烈。某個市場的規模增加1%,這個市場上的新藥相應增加了1%.這個增幅部分歸功于新仿制藥上市，然而，仿制藥歸根結底來源于原研藥的創新。P241

最近30年，美國醫療CPI一直比整體通貨膨脹高（圖13.2).這說明醫療支出上升至少有一部分是價格上升引起的，而不僅僅是由需求上升或昂貴新技術引起的。P257

作為替代，經濟學家使用了一種可行性更高的價格指數－拉斯爾斯（laspeyres)價格指數，有時簡稱拉氏價格指數。醫療服務CPI也是一種拉氏價格指數，它回答的問題略微不同但卻相關：為了購買跟去年相同的東西，今年我要多花多少錢？P257

假設多生存一年的價值為25 000美元／年，卡特勒等據此估計，1984-1991年生存成本指數平均每年降低了0.5%.在這七年時間里，心力衰竭生存成本降低了大約3.4%.這意味著若在1991年實現1984年的效用水平，所需支出僅為1984年的96.6%。P264

達特茅斯版圖計劃最重要的發現是：病人得到的服務存在著巨大差異。病人得到什么樣的服務，取決于他們住在哪里。即使患有相同疾病的病人，不同地區的治療，差別也很大（Fisher et al.,2003b).一般來說，更昂貴的治療跟更好的健康結果無關（Fisher et al.,2003a)。P263

如果某種醫療服務的使用量主要取決于該服務的供給或可得性，那么這種服務是供給敏感型的。例如，醫生對磁共振成像（MRI)診斷的依賴，可能取決于MRI儀器的可得性。與自己沒有MRI儀器從而不得不將病人推薦到外部醫院做MRI檢查的醫生相比，自己擁有MRI儀器的醫生更有可能要求病人使用它（Baker,2010)。P268

顯然，人們不僅看重存年數，而且看重他們活著時的健康狀況。因此，我們在衡量效果時還應該考慮生命質量（Dolan,2000).將期望生命和生命質量合二為一的最常見方法，是所謂的質量調整生命年方法。P283

由此我們可以看出，保險鼓勵病人過度使用醫療技術，誘使醫療公司發明花里胡哨但沒多少實際價值的儀器，如前文提到的健康密碼儀。P289

圖15.1描述了衛生政策固有的三難（trilemma)權衡。在理想世界中，所有三個目標都能同時實現：（1)人們將過著長久、健康的生活；（2)在醫療服務上幾乎不花患者自己的錢；（3)而且，社會中的每個人都能得到這種幸福狀態。然而，在實踐中，一國不可能三者兼得。P303

盡管每個國家都有自己獨特的衛生系統，然而大多數發達國家主要采用下列三大類方法中的一種：貝弗里奇模式，俾斯麥模式，美國模式。P304

在美國，對于醫院提供的最后救助服務，政府不會進行補償。為了籌集資金，醫院不得不將這些成本轉嫁到其他參保患者身上，因此，這樣的法律規定抬升了每個人的成本。有時，這種額外財務壓力迫使醫院關閉急救病房，以避免提供最后救助服務帶來的財務負擔。這是政府追求更大公平時沒想到的不合意結果（Lee,2004)。P314

在減少等待時間的目標上，英格蘭最為成功。在1990年3月，NHS系統中有21%的住院病人的等待時間超過了一年。到了2000年3月，這一數字已不足5%.到了2010年3月，等待六個月以上的住院病人所占比例不到1%.在這20年中，中位數等待時間已從19.2周降低為4.3周（Department of Health,2011). P330

俾斯麥模式的政策反映了兩個主要價值：社會團結和經濟自由（Rodwin,2003).社會中的最貧困人群和最不健康人群由俾斯麥系統支持，這個系統為他們提供醫療保險。這種支持的代價由富人和健康者負擔，他們支付高稅收和精算不公平保險費來支撐系統的運行。P345

關于價格控制誘導的臨床扭曲文獻有很多。在這里，我們僅提供兩個例子：一個例子是制定的價格過高，比如日本處方藥；另外一個例子是制定的價格過低，例如美國耳蝸移植。P355

與貝弗里奇國家相比，平均來說，俾斯麥國家的人們看病更頻繁，接受MRI和CT檢查也更多。俾斯麥國家的醫院在這些儀器上的投資（每臺儀器的價格高達100萬美元）比貝弗里奇國家中的醫院投資大。盡管上述每種趨勢都有例外，但這些數據總體上意味著貝弗里奇國家更好地控制了新技術的引進。這未必意味著貝弗里奇國家在醫療服務的提供上做得更好，但它的確意味著貝弗里奇國家在新技術使用的限制上取得了成功。P357

一種日益受歡迎的策略是使用非金錢激勵來縮短排隊隊列長度。在以色列和新加坡設計的排隊政策中，注冊捐獻者排在前邊，非捐獻者排在后邊（Tabbarok,2010).因此，預期自己將來有器官衰竭風險的個人，有動機注冊為器官捐獻者。P428

【蘇聯解體后，古巴經濟一蹶不振】與此同時，古巴年死亡率（已調整年齡因素）下降了18%,與糖尿病相關的死亡率下降了51%,與心臟病相關的死亡率下降了35%.有人認為這些數字被夸大了，因為古巴政務不透明，統計有水分。但即使對這些數字打上一定折扣，它們仍然令人吃驚。適當限制卡路里，顯然對健康有很大好處。P453

一個突出的事實就是發達國家的體重數據表明，與世界其他國家相比，說英語的國家——加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國的人更重。但這不意味著盎格魯國家的人們對食物誘惑的抵抗力比其他國家低。相反，這個模式正源于這些國家的食品價格更低這個事實，因為這些國家之間的農業貿易壁壘更低。P459

數據也顯示在相互認為的朋友關系中，當一個人變得更胖時，另外一個人的肥胖風險也急劇增加。P467

健康經濟學

作者：[美] Jay Bhattacharya / [美] Timothy Hyde / [美] Peter Tu

出版時間：2019年12月

廣西師范大學出版社 新民說

作者簡介：

[美]杰伊·巴塔查里亞（Jay Bhattacharya），斯坦福大學醫學教授，美國國家經濟研究局研究員，斯坦福經濟研究院高級研究員。他的研究領域主要集中于弱勢群體在做健康決策時面對的約束。在加入斯坦福大學之前，杰伊曾效力于蘭德公司、加州大學洛杉磯分校等機構。

[美]蒂莫西·海德（Timothy Hyde），耶魯大學健康經濟學和信息經濟學博士研究生。

[美]彼得·杜（Peter Tu），哈佛大學經濟學博士研究生。

內容簡介：

這是一本全新又全面的衛生經濟學教材，由斯坦福大學教授跟哈佛、耶魯的博士生合寫。內容包括：醫療服務的供需、保險的道德風險和逆選擇、藥物創新與衛生技術評估、衛生政策及世界三大衛生系統、人口老齡化、流行病和肥胖、行為健康經濟學。

該書將經濟學概念通過個人軼事、動畫片、故事案例形象化，并將自己充滿活力和想像力的教學風格從課堂轉化到教材上。此外，該書非常全面，給教師提供一份現成的“菜單”，讓他們輕松引導學生對健康經濟學議題展開討論。最后，它力圖保持理論和政策之間的緊密聯系，讓學生和相關從業者建立理論基礎，并進行實證研究和政策決策。

- End -

成為更好的人