近日遇到一膀胱癌手術患者行膀胱腫物電切術，患者20余天前在腰硬聯合麻醉下行膀胱鏡檢查+經尿道膀胱病損電切術，因患者膀胱左右側壁腫物均較大，在切除左側壁腫物時，患者發生閉孔神經反射，左側壁局部膀胱穿孔，及時電凝止血，暫停手術，保留尿管，此次手術為進一步處理膀胱內腫物，經過術前詳細的計劃最終選擇雙側閉孔神經阻滯輔助深肌松插管全麻為此次手術麻醉方案，最終手術順利進行，由此筆者查閱相關資料，深入了解了一下閉孔神經相關的一些知識，如有不同見解，歡迎多多批評指正。

膀胱癌是全球第9大最常診斷的癌癥。膀胱癌患者往往年齡較大且合并基礎疾病，超過一半病例通常發生在75歲以上人群，男性居多。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是治療膀胱癌的主要手段，若腫瘤位于膀胱側壁及三角區周圍，術中電刀切割時電流易透過膀胱壁而刺激閉孔神經，引起大腿內收肌群的收縮及骨盆移動，被稱之為“閉孔神經反射”，出現閉孔神經反射后可導致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴重并發癥發生，甚至危及生命。

消除手術刺激引起的有害應激反應是麻醉醫生的工作范疇，我們不禁思考：一.為何TURBT術中會出現閉孔神經反射? 二.椎管內麻醉為何不能消除該反射? 三.如何消除TURBT術中閉孔反射?

想要解決這些問題，首先我們了解一下閉孔神經解剖。

閉孔神經（L2～L4）自腰叢發出后從腰大肌內側緣穿出，緊貼盆壁內面前行，在膀胱充盈情況下也緊貼著膀胱側面的漿膜層，與閉孔血管伴行穿閉膜管出盆腔，隨后分為前、后兩支，分別在短收肌的前、后方淺出至大腿內側區。閉孔神經發出的肌支主要支配閉孔外肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶見發出分支至恥骨肌，除了在站立姿勢下提供腿部穩定性外，還負責大腿和髖關節的內收、內旋和外旋；其皮支主要分布于大腿內側部皮膚，此神經受損害時，其所支配區的運動和感覺發生障礙。

一、出現閉孔神經反射的原因為：

1.電流流經閉孔神經刺激閉孔神經；

2.神經沖動傳導到肌肉；

3.肌肉出現收縮影響手術。

二、椎管內麻醉為何不能消除閉孔反射?

相信很多麻醉醫生都有相同的的誤解:循環控制穩定的前提下，椎管內麻醉麻醉感覺平面可以達到胸錐水平，足以抑制閉孔反射。實際上:椎管內麻醉是從脊髓層面切斷了患者主觀上想要移動軀體的大腦皮質命令下傳，而當電刺激直接作用在脊髓層面以下的傳出神經-閉孔神經時，不需要經過脊髓即可引發相應肌肉收縮，即閉孔反射。

三、以下為消除閉孔神經反射的著手點，只要打斷下面其中一個環節就能避免其發生。

反射弧:

想要沒有電流，這幾乎不可能。原因在于，電切設備是目前普及的設備，激光等無電流設備造價昂貴。因此，還得想其他辦法。TURBT術中閉孔神經反射的預防。1.手術方面: 雙極電切優于單極電切，避免膀胱過度充盈，降低局部溫度。2.麻醉方面:消除肌肉收縮，阻斷神經傳導，這應該是麻醉醫生拿手的。

下面總結一下消除閉孔反射的麻醉方式選擇：

1．全身麻醉＋肌松藥：最普遍，患者舒適，操作簡單；為保險起見有時需要在切除腫瘤時臨時追加肌松藥。

2．全身麻醉＋閉孔神經阻滯：患者舒適，肌松藥用量少或無，縮短 PACU 停留時間；最好借助 B 超機或神經刺激儀保證阻滯效果。

3．椎管內麻醉＋閉孔神經阻滯：用藥簡單，對患者全身影響小，利于術中麻醉管理，適用于有嚴重心肺疾病或對全麻耐受差的患者；操作較繁雜，超高齡患者椎管內穿刺需要一定的麻醉經驗，最好借助儀器保證阻滯效果和減少穿刺并發癥。

遵化市人民醫院麻醉科主治醫師嚴偉娜

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