進(jìn)一步深化醫(yī)改，如今更加強(qiáng)調(diào)協(xié)同和均衡。二十屆三中全會提出，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局。新形勢下，作為居民醫(yī)療保健服務(wù)主力的公立醫(yī)院，如何應(yīng)對國考要求和醫(yī)保支付方式改革，在分級診療體系建設(shè)中，持續(xù)推動高質(zhì)量發(fā)展？

近日，由健聞咨詢主辦、美敦力支持的“共赴2024進(jìn)博會——三醫(yī)協(xié)同助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展高層研討會”在上海舉行。

來自衛(wèi)健、行業(yè)協(xié)會、科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)的重磅專家，與多位醫(yī)院院長、科室主任一道，就當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的問題和挑戰(zhàn)進(jìn)行了多角度深入研討，并從各自的專業(yè)研究和實踐經(jīng)驗出發(fā)，有針對性地提出極具建設(shè)性的對策建議。

與會專家一致認(rèn)為，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，從外部看，離不開創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)的有力支撐，更需要醫(yī)保等部門的協(xié)同支持；而從自身出發(fā)，無論應(yīng)對國考和DRG/DIP改革，還是謀劃專科發(fā)展、新技術(shù)項目/引進(jìn)、服務(wù)提質(zhì)增效，首先都必須找準(zhǔn)定位，精準(zhǔn)投入和鏈接資源，以患者為中心，以臨床價值為導(dǎo)向，切實解決老百姓看病就醫(yī)的痛點問題。

找準(zhǔn)醫(yī)院定位

不應(yīng)片面追求CMI值

上海醫(yī)學(xué)會會長鄔驚雷指出，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，首先要找準(zhǔn)定位，不論區(qū)縣醫(yī)院還是地市級醫(yī)院，都要著眼于解決當(dāng)?shù)乩习傩盏膯栴}，重在提高臨床診治核心能力。“要盡量（急癥）留得住，（慢病）也管得了。”

上海醫(yī)學(xué)會會長鄔驚雷

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，國考是一根指揮棒。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在發(fā)言中指出，國考本身不是目的，而是要以患者為中心，以臨床價值為導(dǎo)向，通過考核引導(dǎo)醫(yī)院為患者提供高質(zhì)量的綜合服務(wù)。目前，CMI值在國考成績里的權(quán)重較大，但除了頂級醫(yī)院，一般三級醫(yī)院特別是二級醫(yī)院，都不應(yīng)片面追求CMI值。

“要追求短期成績很簡單，只要提高CMI值，也就是提高四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和出院患者占比，國考分?jǐn)?shù)就會跟著上去。”金春林認(rèn)為，這一導(dǎo)向存在嚴(yán)重問題，容易造成CMI值“通貨膨脹”。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林

目前的醫(yī)改政策強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)都是圍繞這個目的。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任王育認(rèn)為，在醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體中，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院各有定位，國考指標(biāo)也在引導(dǎo)醫(yī)院推動分級診療。頭部醫(yī)院要在國考中取得好成績，在醫(yī)療質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展和科研等指標(biāo)上，就一定要冒尖，而不是靠常見病治療，以量取勝。

多位專家一致認(rèn)為，從長遠(yuǎn)看，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專科發(fā)展不必面面俱到，但求能夠突出重點，發(fā)展核心技術(shù)，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。“不是說每家醫(yī)院都要去建腫瘤中心，每家醫(yī)院都要做三級醫(yī)院的疑難手術(shù)，這樣我認(rèn)為是相互打架。”王育說道。

“基層衛(wèi)生院主要還是立足于常見病、慢性病，以及急危重病的早期識別與處理，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診為主；我們縣醫(yī)院以危重癥、腫瘤等相關(guān)疾病的診療為主；武漢那些大醫(yī)院的定位，就是疑難雜癥和罕見病的向上轉(zhuǎn)診。”湖北省麻城市醫(yī)共體總醫(yī)院黨委委員程華斌表示。

而針對不同區(qū)域和層級的醫(yī)院的角色定位，如何進(jìn)一步優(yōu)化國考指標(biāo)，也是與會專家關(guān)注的話題。

鄔驚雷認(rèn)為，對公立醫(yī)院的分級分類考核應(yīng)該更加細(xì)化，比如大城市三甲醫(yī)院和縣級三甲醫(yī)院的功能和作用不同，所以它們的考核應(yīng)該是分層的。而同為三級醫(yī)院，三甲與三乙也存在功能和定位的不同，也應(yīng)該適當(dāng)分層次考核。

金春林認(rèn)為，國考指標(biāo)權(quán)重也有待優(yōu)化，目前外科較強(qiáng)的醫(yī)院更容易提高分?jǐn)?shù)，因為CMI值權(quán)重高，其他例如以內(nèi)分泌為特色的醫(yī)院，由于CMI值不高，往往國考分?jǐn)?shù)較低。他建議充分考慮不同醫(yī)院的特色，適當(dāng)調(diào)整CMI值的權(quán)重，“否則國考成績沒有可比性。”

精準(zhǔn)鏈接資源

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中尋求突破

城市醫(yī)聯(lián)體和縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)，作為實現(xiàn)分級診療的重要途徑，也是當(dāng)前醫(yī)改的一項主要任務(wù)。

王育認(rèn)為，中國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，也是在幫助各家醫(yī)院找到自己的正確定位。“根據(jù)自己醫(yī)院的特色，精準(zhǔn)對接一些聯(lián)盟，我覺得是比較理想的方案。”

人才是醫(yī)院發(fā)展的核心要素，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也是人才“走出去”和“引進(jìn)來”的過程。河南信陽市中心醫(yī)院院長夏慶彬介紹，“創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療中心的時候，我們一般是‘走出去’，再外聘一些北京、鄭州的教授，創(chuàng)建了以后我們再引進(jìn)來。如今，北大人民醫(yī)院和河南省腫瘤醫(yī)院每天、每周、每個月都有專家到我們醫(yī)院坐診坐診、手術(shù)，帶領(lǐng)我們醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展。”

在縣醫(yī)院，外部優(yōu)質(zhì)資源的引進(jìn)，對專科發(fā)展的推動效果更加顯著。程華斌介紹，麻城市人民醫(yī)院通過與上級醫(yī)院共建專科聯(lián)盟，目前每年能開展70-80例心臟外科手術(shù)，獨立自主開展的主動脈夾層支架植入手術(shù)，每年在50例以上；消化內(nèi)鏡中心每年服務(wù)患者超過25000人次，在省內(nèi)處于領(lǐng)先位置。

浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)院長董寅進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，對外合作并不是盲目開展，而是更精準(zhǔn)地匹配本地患者的需求，“對區(qū)域內(nèi)發(fā)病率最高的疾病，如排在前幾位的腫瘤，或是肝病、腎病等重點疾病，引入專家資源，提供患者在家門口就可以享受到的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”

王育指出，對上級大醫(yī)院而言，通過各種形式的資源釋放，也可緩解自身“人滿為患”的壓力，將常見病或康復(fù)患者分流到基層。

為了達(dá)到理想的分級診療的效果，王育認(rèn)為，要做到數(shù)據(jù)互聯(lián)、信息互通，管理指標(biāo)統(tǒng)一，專病建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化。

DRG/DIP新常態(tài)下

如何推動專科發(fā)展

醫(yī)保特別是居民醫(yī)保“緊平衡”，是當(dāng)前醫(yī)保基金運(yùn)行的基本狀態(tài)。從醫(yī)保部門到醫(yī)院、科室，控費壓力層層傳導(dǎo)，如何推動專科發(fā)展，提升診療服務(wù)質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)院管理者面臨的重要挑戰(zhàn)。

江西省上饒市人民醫(yī)院副院長李楠反映，雖然醫(yī)院是當(dāng)?shù)佚堫^，但近幾年獲得的醫(yī)保資金仍然非常緊張。

江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科主任黃文軍表示，目前醫(yī)院面臨的困境，一是控費可能導(dǎo)致病人治療不足，二是藥占比、耗占比和新技術(shù)應(yīng)用、科室效益等質(zhì)控指標(biāo)不盡合理，甚至彼此沖突。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心外科主任李偉感到，新技術(shù)/項目的臨床應(yīng)用面臨卡點，“同樣的項目，一個省能做，另一個省卻不能做。”

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會應(yīng)用評價分會會長蔡葵也指出，對于新技術(shù)/項目的準(zhǔn)入和定價，各地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，嚴(yán)重影響醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，客觀阻礙了新技術(shù)的發(fā)展。

公立醫(yī)院跟隨醫(yī)療科技發(fā)展潮流，引進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品和新技術(shù)/項目，是不斷提升醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在要求。在DRG/DIP支付方式實施后，由于病種、病組劃分都是依據(jù)前三年的歷史數(shù)據(jù)，這種滯后性使得新藥、新技術(shù)/項目的應(yīng)用常常面臨費用超支的風(fēng)險。

武漢大學(xué)健康治理研究中心副主任孫楊分享了DRG/DIP分組方案2.0版的新變化，建議醫(yī)院關(guān)注單行支付、特例單議、除外支付和額外補(bǔ)償。特別對于地市級以下醫(yī)院而言，布局學(xué)科發(fā)展，引進(jìn)新技術(shù)/項目，首先要明確醫(yī)院定位，找準(zhǔn)優(yōu)勢方向，然后尋找可落地的技術(shù)和產(chǎn)品；其次要看統(tǒng)籌資金規(guī)模和預(yù)算結(jié)構(gòu)，“有多少隨著人口流動和異地就醫(yī)流到外地，剩下的有多少分給了日間手術(shù)或是門診特慢病，再看最終有多少留給DRG和DIP支付，是否有超支風(fēng)險，以及系數(shù)對于醫(yī)院是否公平。”

武漢大學(xué)健康治理研究中心副主任孫楊

“緊平衡”的新常態(tài)下，地市級醫(yī)院又處于省級大醫(yī)院和縣域醫(yī)共體的夾層之中，在黃文軍看來，必須適應(yīng)變革才能生存。“我們是一個技術(shù)行業(yè)，沒有技術(shù)談不上發(fā)展。”他認(rèn)為醫(yī)院必須要努力發(fā)展新技術(shù)，開展新項目，只是在項目數(shù)量上要有所控制，對于高值耗材，要穩(wěn)健使用，以免年終超支。

作為縣域醫(yī)共體的院長，董寅分享了自己所在健共體集團(tuán)在醫(yī)保之外謀發(fā)展的新思路。“我們醫(yī)保收入的占比不高，大概在45%左右，所以我們首先會思考如何把多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)做得更完善，比如去拓展一些自費、特需、商保的領(lǐng)域，根據(jù)不同層級的患者需求，提供不同的服務(wù)。”以糖尿病為例，不同層級需求包括治療、并發(fā)癥篩查、血糖監(jiān)測、日常健康管理等多個方面。董寅指出，相應(yīng)服務(wù)的開展，也意味著醫(yī)共體從原來只關(guān)注疾病治療，要逐步轉(zhuǎn)向健康管理。

加強(qiáng)院企合作，共建創(chuàng)新發(fā)展生態(tài)圈

推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)藥行業(yè)是重要的外部支柱。除了通過創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品供給，推動學(xué)科發(fā)展和診療服務(wù)能力提升，藥械企業(yè)還可以發(fā)揮自身優(yōu)勢，在人才培訓(xùn)等方面為醫(yī)院提供更多支持。

美敦力大中華區(qū)區(qū)域增長舉措副總裁于威介紹，美敦力新興市場團(tuán)隊在過去十年里已經(jīng)覆蓋全國233個地級市，包括78個五線城市、99個六線城市及其所轄縣域、25個省直轄縣，為這些地區(qū)的醫(yī)院、醫(yī)生和患者提供了大量專業(yè)服務(wù)。目前，美敦力已在上海和成都設(shè)立了兩個創(chuàng)新中心，通過搭建人才培訓(xùn)、技術(shù)交流平臺，進(jìn)一步助力市縣基層公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

美敦力大中華區(qū)區(qū)域增長舉措副總裁于威

與會專家參觀上海美敦力醫(yī)療創(chuàng)新中心

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是推動醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和診療技術(shù)進(jìn)步的重要力量。公立醫(yī)院做好臨床研究和科研成果轉(zhuǎn)化，也是高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵之一。

“最近十幾年腫瘤、心血管領(lǐng)域創(chuàng)新能力非常強(qiáng)，正是是源于整個基礎(chǔ)理論、發(fā)病機(jī)理、治療靶點等方面研究取得的巨大突破。”上海健康醫(yī)學(xué)院產(chǎn)學(xué)合作處處長張?zhí)K華認(rèn)為，特別是一流的大三甲，包括研究型醫(yī)院，應(yīng)該做好科研和成果轉(zhuǎn)化。具體來說，就是加強(qiáng)高水平臨床研究，增加基礎(chǔ)研究投入，緊密結(jié)合企業(yè)研發(fā)需求，進(jìn)一步推進(jìn)產(chǎn)學(xué)融合，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供更好的支撐。

對科研的投入，頂級大三甲當(dāng)仁不讓。不過也有一些市縣醫(yī)院，正在嘗試借助外部學(xué)術(shù)資源，以科研項目撬動醫(yī)院發(fā)展。

廣西欽州市第一人民醫(yī)院副院長鄧偉表示，DRG改革后，在病人增加、收費下降的情況下，醫(yī)院要突破瓶頸，必須抓學(xué)科建設(shè)，而學(xué)科建設(shè)必須要結(jié)合比較高的科研能力。“我們借鑒了廣東等發(fā)達(dá)地區(qū)一些管理水平或醫(yī)療技術(shù)較高的醫(yī)院的做法，柔性引進(jìn)頭部醫(yī)院知名專家，協(xié)助學(xué)科建設(shè)和科研。”鄧偉介紹，他所在醫(yī)院已經(jīng)簽約來自北京、上海等地的十多位專家，并在科研上取得一定成績，國自然基金項目實現(xiàn)了零的突破。同時，借鑒外部專家的管理經(jīng)驗，醫(yī)院整體管理水平也得到提高。

對于科研創(chuàng)新和轉(zhuǎn)化，中國社會科學(xué)院民族所人類學(xué)研究所民族經(jīng)濟(jì)研究室主任、中國社科院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授姚宇補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)，無論是模仿還是原始創(chuàng)新，都要考慮群眾需求和醫(yī)護(hù)人員在工作中遇到的實際問題，而不是為科研而科研，為創(chuàng)新而創(chuàng)新，否則產(chǎn)出的都是無用的“成果”。

中國社會科學(xué)院民族所人類學(xué)研究所民族經(jīng)濟(jì)研究室主任、中國社科院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授姚宇

科研合作有的放矢，玉環(huán)市人民醫(yī)院正是這么做的。該院正在梳理縣域內(nèi)的特色病種案例，探索與頭部醫(yī)院專家合作開展臨床醫(yī)學(xué)研究。董寅表示，對于合作項目，都要進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，以評估相關(guān)病種是否值得引入外部資源開展研究。

而從整個公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的全局出發(fā)，鄔驚雷特別指出，科研和臨床成果轉(zhuǎn)化，并不是所有醫(yī)院都要考慮的問題，對不同的醫(yī)院應(yīng)該有不同的要求，尤其是以治療為主的醫(yī)院，就不能強(qiáng)制要求科研創(chuàng)新。