“醫保”與我們的生活息息相關，其重要性不言而喻，在深圳打拼的你，是否了解“深圳醫保”的相關規定呢？

深圳醫保全攻略

參保、繳費與報銷指南

• 如何“參保”？
• 怎樣“繳費”？
• 如何“報銷”？

除此之外，“一檔”與“二檔”的醫保方案，它們之間究竟存在著怎樣的差異？

一、“深圳醫保”概況

自2023年10月1日起，深圳市的醫療保障體系迎來了里程碑式的變革——《深圳市醫療保障辦法》正式全面實施，而原有的《深圳市社會醫療保險辦法》則圓滿完成了其歷史使命，退出了歷史舞臺。這一變革標志著深圳市的醫療保障體系步入了一個更加成熟、更加完善的新紀元。

深圳市醫療保障體系

在這一體系中，“基本醫療保險”繼續扮演著中流砥柱的角色，為廣大市民提供了堅實可靠的健康守護；而“大病保險”則如同一道堅實的后盾，為罹患重大疾病的患者提供了更加有力的經濟支持；此外，“醫療救助”制度更是如同溫暖的陽光，照亮了困難群體的就醫之路，確保了他們能夠享受到必要的醫療援助與關懷。

接下來，我們將圍繞“基本醫療保險”、“大病保險”以及“醫療救助”這三大核心板塊，對“深圳醫保”進行更為詳盡的解讀與說明。

二、基本醫療保險

“基本醫療保險”包括“職工基本醫療保險”和“居民基本醫療保險”。

深圳市基本醫療保險

（一）基本醫療保險的構成&入賬規則

1、基本醫療保險基金的構成

“基本醫療保險基金”包含“職工基本醫療保險基金”和“居民基本醫療保險基金”。

深圳市基本醫療保險基金

“職工基本醫療保險基金”由“職工基本醫療保險統籌基金”和“個人賬戶”組成。

“居民基本醫療保險基金”設“居民基本醫療保險統籌基金”，不設個人賬戶。

“基本醫療保險統籌基金”包含“職工基本醫療保險統籌基金”和“居民基本醫療保險統籌基金”。

深圳市基本醫療保險統籌基金

2、基本醫療保險基金的入賬

（1）在職人員繳費入賬規則

職工參加職工基本醫療保險“一檔”的，其“個人賬戶”由個人繳納的“基本醫療保險費”計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入“統籌基金”。

深圳市“職工基本醫療保險”繳費入賬規則（在職人員）

【注意】

◆只有參加職工基本醫療保險“一檔”的參保人才有“個人賬戶”，而參加職工基本醫療保險“二檔”的參保人沒有“個人賬戶”。

◆參保人發生的符合基本醫療保險“藥品”、“診療項目”和醫用耗材目錄的“醫療費用”（以下簡稱“基本醫療費用”），按照相關規定從“基本醫療保險基金”中支付，即享受醫保待遇（報銷）。

◆參保人“個人賬戶”可以用于支付“本人”及其“配偶”、“父母”、“子女”的符合國家、廣東省及本市規定的費用。

（2）“居民基本醫療保險費”入賬規則

“居民基本醫療保險費”劃入“居民基本醫療保險基金”。

深圳市“居民基本醫療保險”繳費入賬規則

（二）職工基本醫療保險

1、“參保”&“繳費”

（1）在職人員

根據規定，用人單位應當為其“深圳市戶籍”職工參加職工基本醫療保險“一檔”，為其“非深圳市戶籍”職工在參加職工基本醫療保險“一檔”或“二檔”（不再有“三檔”）。

深圳市“職工基本醫療保險”

①“一檔”醫保

☆繳費基數☆：用人單位的繳費基數為“本單位職工繳費工資總額”，個人繳費基數為“本人月工資收入”。

繳費基數設定上下限，職工“本人月工資收入”超過深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按照“300%”確定上限；低于深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按照“60%”確定下限。

☆繳費比例☆：8%，其中用人單位繳交比例為6%，個人繳交比例為2%。

☆繳費主體☆：用人單位+職工個人

②“二檔”醫保

☆繳費基數☆：用人單位的繳費基數為“本單位職工繳費工資總額”，個人繳費基數為“本人月工資收入”。

繳費基數設定上下限，職工“本人月工資收入”超過深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按照“300%”確定上限；低于深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按照“60%”確定下限。

☆繳費比例☆：2%，其中用人單位繳交比例1.5%，個人比例為0.5%。

☆繳費主體☆：用人單位+職工個人（職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。）

深圳市“職工基本醫療保險”參保&繳費（在職人員）

（2）非在職人員

根據規定，下列5類非在職人員也屬于參加“職工基本醫療保險”的范圍：

※靈活就業人員（一檔）；

※領取失業保險金期間的失業人員（一檔）；

※因工致殘被鑒定為一至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的工傷職工（一檔）；

※領取病殘津貼且未在用人單位繳費的人員（一檔或者二檔）；

※達到法定退休年齡時確認深圳市為退休后職工基本醫療保險待遇享受地的人員（一檔或者二檔）。

深圳市“職工基本醫療保險”參保&繳費（非在職人員）

①靈活就業人員

☆繳費基數☆：本人申報的“月工資收入”。

繳費基數設定上下限，本人申報的“月工資收入”超過深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按照“300%”確定上限；低于深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按照“60%”確定下限。

☆繳費比例☆：由本人以繳費基數的8%按月繳納職工基本醫療保險費。

☆繳費主體☆：參保個人

②領取失業保險金期間的失業人員

☆繳費基數☆：深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資

☆繳費比例☆：8%

☆繳費主體☆：市社會保險機構（費用從失業保險基金中列支）。

③因工致殘被鑒定為一至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的工傷職工

☆繳費基數☆：工傷職工傷殘津貼

☆繳費比例☆：8%，其中6%從工傷保險基金中列支，2%由個人繳交

☆繳費主體☆：市社會保險機構+參保個人（個人繳交部分由市社會保險機構從其發放的傷殘津貼中代扣代繳）

④領取病殘津貼且未在用人單位繳費的人員

☆繳費基數☆：在深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%至300%之間選擇繳費基數

☆繳費比例☆：“一檔”-----8%；“二檔”-----2%

☆繳費主體☆：參保個人

⑤達到法定退休年齡時確認本市為退休后職工基本醫療保險待遇享受地的人員

☆繳費基數☆：深圳市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資

☆繳費比例☆：“一檔”-----6%；“二檔”-----2%

☆繳費主體☆：參保個人

2、停止繳費并享受“職工基本醫療保險”待遇的條件

（1）達到法定退休年齡（根據漸進式延遲法定退休年齡政策確定）

（2）滿足在深圳“實際繳費年齡”的條件

停止繳費并享受“職工基本醫療保險待遇”的條件

參加深圳市職工基本醫療保險的“實際繳費年限”滿10年（包含參加職工基本醫療保險“一檔”和“二檔”的年限）。

（3）滿足“累計繳費年限”的條件

2023年退休的人員，“累計繳費年限”應滿24年；2024年退休的人員，“累計繳費年限”應滿25年。按照國家、廣東省及深圳市有關基本醫療保險關系轉移接續規定辦理轉移的市外職工基本醫療保險繳費年限納入“累計繳費年限”計算。

根據《廣東省基本醫療保險關系省內轉移接續暫行辦法》的規定，累計繳費年限到2030年1月1日將會統一為男職工30年，女職工25年。不過，深圳市目前尚未對此做出進一步的規定。

【注意】

◆參加“居民基本醫療保險”的參保人，需持續繳費才可以享受“醫保待遇”，不存在停止繳費并享受“醫保待遇”的情況。

（三）居民基本醫療保險

1、“參保”&“繳費”

根據規定，可以參加深圳市居民基本醫療保險的人員包括：

①未滿18周歲的“深圳戶籍居民”；

②在深圳市中小學校和托幼機構的“少年兒童”；

深圳市“居民基本醫療保險”參保&繳費

③在深圳市各類全日制普通高等學校（含民辦學校）或者科研院所中接受普通高等學歷教育的“全日制學生”；

④年滿18周歲且未參加職工基本醫療保險的“深圳戶籍居民”；

⑤國家、廣東省及深圳市規定的“其他人員”。

☆繳費基數☆：深圳市上上年度城鎮居民月可支配收入

☆繳費比例☆：1.8%

符合①、②、③規定的人員，個人繳交比例為0.6%，財政補助比例為1.2%；

符合④規定的人員，個人繳交0.7%，財政補助1.1%。

☆繳費主體☆：政府+參保個人

☆繳費時間☆：符合①、②、③規定的人員，在每年9月辦理居民基本醫療保險參保手續，并一次性繳納當年9月至次年8月的居民基本醫療保險費。其他月份辦理參保手續的，應當從申請之月起一次性繳納剩余月份的基本醫療保險費。學生、少年兒童由所在學校、科研院所或者托幼機構統一辦理參保等手續。

符合④、⑤條件的人員，按月繳費。

2、居民基本醫療保險關系中斷&中止

參保人“中斷繳交”基本醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受基本醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，即無法“報銷”。

居民基本醫療保險參保人在“待遇享受期”內，實現就業后或者以靈活就業人員身份參加“職工基本醫療保險”的，其居民基本醫療保險關系中止，已繳納的“居民基本醫療保險費”不予退還。

3、醫保待遇等待期

根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》的相關規定可知，從 2025 年起，對未在“居民基本醫療保險”集中參保期內參保或未連續參保的人員，即使重新參保，也會有3個月的醫保待遇“等待期”，在“等待期”內發生的醫療費用，無法報銷。

每多中斷繳交“居民基本醫療保險”1年，增加1個月“等待期”，連續中斷繳交4年及以上的，即使通過繳費修復“等待期”（每多繳納1年可減少1個月“等待期”），“等待期”也不少于6個月。

盡管深圳市還尚未出臺相應的具體政策，但鑒于國家層面已經就此問題發布了明確指導意見，而且“連續參保時間”還會影響年度報銷限額，那些習慣于“臨時抱佛腳”、在關鍵時刻才匆忙參保的居民，應當提高警惕、未雨綢繆了。

（四）基本醫療保險待遇（報銷）

參保人辦理參保，并足額繳納“基本醫療保險費”，從次月1日起可享受醫療保險待遇，看病、治療的費用可以由“基本醫療保險統籌基金”按比例支付，即通常所說的“報銷”。

深圳市醫保待遇（報銷）規則

如果參保人中斷繳交“基本醫療保險費”的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受“基本醫療保險待遇”，即無法繼續“報銷”。

1、普通門診基本醫療費用待遇

（1）普通門診基本醫療費用報銷比例

“職工基本醫療保險”參保人、“居民基本醫療保險”參保人在選定的“普通門診統籌定點醫療機構”就醫，發生的“普通門診基本醫療費用”的報銷比例為：

一級以下醫療機構：75%；

二級醫院：65%；

三級醫院：55%；

深圳市基本醫療保險“普通門診基本醫療費用”待遇

退休人員、年滿60周歲及以上的“居民基本醫療保險”參保人的支付比例相應提高5個百分點。

【舉例說明】

比如參保人（包括職工基本醫療保險參保人和居民基本醫療保險參保人）在就醫時發生100元的“普通門診基本醫療費用”。

★如果是在一級以下醫療機構就診，可以報銷75元（25元由個人承擔），如果參保人是退休人員或年滿60周歲及以上的“居民基本醫療保險”參保人，可以報銷80元（20元由個人承擔）；

★如果是在二級醫院就診，可以報銷65元（35元由個人承擔），如果參保人是退休人員或年滿60周歲及以上的“居民基本醫療保險”參保人，可以報銷70元（30元由個人承擔）；

★如果是在三級醫院就診，可以報銷55元（45元由個人承擔），如果參保人是退休人員或年滿60周歲及以上的“居民基本醫療保險”參保人，可以報銷60元（40元由個人承擔）。

（2）普通門診基本醫療費用年度報銷限額

在一個醫療保險年度內，參保人在選定的市內普通門診統籌定點醫療機構發生的“普通門診基本醫療費用”，報銷限額為：

①職工基本醫療保險“一檔”參保人

報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的6%（退休人員為7%），其中在“二級以上醫院”、“專科醫院”：“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的3%（退休人員為3.5%）；

②職工基本醫療保險“二檔”參保人和居民基本醫療保險參保人

報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的1.5%。

【注意】

◆深圳市2022年城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為164754元。

◆除急診搶救需要外，參保人未經轉診到非選定的“普通門診統籌定點醫療機構”發生的“門診基本醫療費用”，則“基本醫療保險統籌基金”不予支付，即無法報銷。

深圳市基本醫療保險“門診診查費”待遇

2、門診診查費待遇

參保人在“市內定點醫療機構門診”發生的“基本醫療費用”為“診查費”的，報銷比例為：

一級以下醫療機構：80%；

二級醫院：70%；

三級醫院：60%。

【注意】

“門診診查費待遇”與“門診基本醫療費用待遇”不重復享受。

3、門診大型醫療設備檢查和治療費用待遇

職工基本醫療保險“一檔”參保人，在“市內定點醫療機構門診”發生的“大型醫療設備檢查費用”和治療所發生的“基本醫療費用”，報銷比例為：80%

“門診大型醫療設備檢查”和“治療項目”的范圍由市醫療保障行政部門另行制定。

4、門診特定病種（以下簡稱門特病種）基本醫療費用待遇

“門特病種”分為“一類門特病種”和“二類門特病種”。

深圳市基本醫療保險門診特定病種目錄（一類門診特定病種目錄）

深圳市基本醫療保險門診特定病種目錄（一類）

（1）參保人發生的“一類門特病種”基本醫療費用，報銷比例如下：

①連續參保時間未滿12個月的，報銷比例為60%；

②連續參保時間滿12個月未滿36個月的，報銷比例為75%；

③連續參保時間滿36個月的，報銷比例為90%。

深圳市基本醫療保險“門診特定病種基本醫療費用”待遇

（2）參保人發生的“二類門特病種”基本醫療費用，報銷比例如下：

①高血壓、糖尿病藥品門診費用

一級以下醫療機構：75%；

二級醫院：65%；

三級醫院：55%。

如果參保人在“市內定點社康機構”接受慢病健康管理服務，由簽約“家庭醫生”開具處方的高血壓、糖尿病藥品費用，報銷比例為：90%。

②其他“二類門特病種”的基本醫療費用

職工基本醫療保險“一檔”參保人，報銷比例為80%；

職工基本醫療保險“二檔”和居民基本醫療保險參保人，報銷比例為60%。

“門特病種”范圍按照廣東省規定執行。“門特病種”分類、待遇享受期以及年度支付限額等，由市醫療保障行政部門另行制定。

5、住院基本醫療費用待遇

參保人在“市內定點醫療機構”住院發生的“基本醫療費用”，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，可以按比例報銷。

深圳市基本醫療保險“住院基本醫療費用”待遇

（1）住院起付線

“住院起付線”按照醫院級別設定，其中一級以下醫院為200元，二級醫院為400元，三級醫院為600元。

如果參保人在一個醫療保險年度內二次及以上住院的，“住院起付線”分別為：一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元。

參保人異地住院起付線與本市標準一致。

（2）報銷比例

參保人在“市內定點醫療機構”住院發生的“基本醫療費用”超過“起付線”部分的“報銷比例”：

①職工基本醫療保險“一檔”參保人

一級以下醫院：94%

二級醫院：92%

三級醫院：90%

退休人員：95%

②職工基本醫療保險“二檔”參保人

一級以下醫院：92%

二級醫院：91%

三級醫院：90%

退休人員：95%；

③居民基本醫療保險參保人

一級以下醫院：92%

二級醫院：91%

三級醫院：90%

年滿60周歲及以上的人員：95%。

6、年度累計報銷限額（普通門診基本醫療費用除外）

在一個醫療保險年度內，參保人發生的如下費用：“在定點醫療機構門診就醫發生的國家談判藥品費用”、“門診診查費”、“門診大型醫療設備檢查和治療費用”、“門診特定病種基本醫療費用”、“住院基本醫療費用”，累計報銷限額根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按照下列標準執行：

深圳市基本醫療保險“年度累計報銷限額”

①連續參保時間不滿6個月的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的1倍；

②連續參保時間滿6個月不滿12個月的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的2倍；

③連續參保時間滿12個月不滿24個月的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的3倍；

④連續參保時間滿24個月不滿36個月的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的4倍；

⑤連續參保時間滿36個月不滿72個月的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的5倍；

⑥連續參保時間滿72個月以上的，報銷限額為“深圳市上上年度在崗職工年平均工資”的6倍。

【注意】

◆“連續參保時間”，是指參保人在深圳市實際繳納基本醫療保險費的連續時間。

◆參保人在一個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后，中斷前后的“連續參保時間”合并計算；超過3個月的，“連續參保時間”重新計算。

三、大病保險

參加職工基本醫療保險、居民基本醫療保險的人員在享受“基本醫療保險”待遇的基礎上享受“大病保險待遇”，“大病保險待遇”支出從“基本醫療保險統籌基金”中列支。參保單位和參保人無需另行繳費。

深圳市“大病醫保”待遇

（一）“大病保險待遇”范圍

1、超過“基本醫療保險統籌基金”年度報銷限額以及“門特病種”報銷限額的部分。

2、參保人發生的住院及門特病種基本醫療費用中屬于個人自付的基本醫療費用。

【注意】

◆在市外就醫時，“基本醫療保險”支付比例所降低的部分不包括在內。

3、參保人在定點醫療機構門診就醫發生的國家談判藥品費用中屬于個人自付的基本醫療費用。

4、住院起付線以下費用。

5、國家、廣東省及本市規定的其他費用。

（二）“大病保險”年度報銷限額

在一個醫療保險年度內，“大病保險”報銷限額根據參保人“連續參加基本醫療保險的時間”按照下列標準執行：

1、“連續參保時間”不滿6個月的，為5萬元；

2、“連續參保時間”滿6個月不滿12個月的，為10萬元；

3、“連續參保時間”滿12個月不滿24個月的，為15萬元；

4、“連續參保時間”滿24個月不滿36個月的，為20萬元；

5、“連續參保時間”滿36個月不滿72個月的，為50萬元；

6、“連續參保時間”滿72個月以上的，為100萬元。

【注意】

◆在《深圳市醫療保障辦法》實施前（2023年10月1日前），參保人參加基本醫療保險“一檔”的參保年限視同職工基本醫療保險“一檔”的參保年限；參保人參加基本醫療保險“二檔”、基本醫療保險“三檔”的參保年限視同職工基本醫療保險“二檔”的參保年限。

◆在《深圳市醫療保障辦法》實施前（2023年10月1日前），未滿18周歲的“深圳市戶籍居民”、在深圳市中小學校和托幼機構的“少年兒童”、在深圳市各類全日制普通高等學校（含民辦學校）或者科研院所中接受普通高等學歷教育的“全日制學生”參加基本醫療保險“二檔”的參保年限視同“居民基本醫療保險”參保年限。

◆“大病保險”保障范圍覆蓋深圳全體基本醫保參保人，已參加深圳基本醫保并正常繳費的參保人即可享受大病保險待遇。符合條件的參保人在就診時刷醫保卡，即可一站式結算并享受“大病保險待遇”。大病保險實行“分段報銷”，起付線為1萬元，在一個醫保年度內符合保障范圍內的費用，累計1萬元以上3萬元以下部分可報銷70%；超過3萬元以上部分報銷80%。

四、醫療救助

（一）提供財政補貼

符合規定的深圳市醫療救助對象參加“基本醫療保險”的，其個人繳交部分由市醫療保障經辦機構按照有關規定給予“財政補貼”。

深圳市“醫療救助”待遇

深圳市戶籍一至四級“殘疾居民”參加“居民基本醫療保險”的，其個人繳交部分由“市殘聯”按照有關規定給予補貼。

（二）降低“大病保險”起付線&提高報銷標準

符合深圳市醫療救助范圍的參保人，發生應納入“大病保險”待遇范圍的“基本醫療費用”，在一個醫療保險年度內，累計2000元以上3萬元以下部分由“基本醫療保險統籌基金”支付80%；累計3萬元以上部分由“基本醫療保險統籌基金”支付90%；不設年度最高支付限額。

【注意】

◆參保人“個人賬戶”支付的費用不納入“大病醫療保險”累計計算范圍及“醫療救助基金”支付范圍。

五、結語

以上，就是本文的主要內容，通過本文的詳盡分析，期望大家能夠對深圳醫保有一個全面的認識，在了解參保和報銷的基礎上，我們應該明白為何就醫機構不同，報銷比例會不一樣。同時，我們還要認識到“連續參保”的重要性，面對工作變動可能帶來的醫保空檔期，我們應當未雨綢繆，采取積極措施避免發生醫保中斷，特別是要警惕在“一個醫療保險年度內”累計“中斷參保”超過3個月的嚴重后果。針對那些可能遭遇較長時間醫保空檔期的群體，建議可以選擇以靈活就業人員的身份參加深圳市“職工基本醫療保險”。

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原文出自：微信公眾號【法律知否】

深度解析：深圳醫保全攻略，一文讀懂你的醫療保障