11月27日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的指導(dǎo)意見》。

指導(dǎo)意見明確到2030年，基本實(shí)現(xiàn)常見檢查檢驗(yàn)結(jié)果跨區(qū)域、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享互認(rèn)。

推動(dòng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，國(guó)家和行業(yè)層面都已經(jīng)努力多年，其中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)大都已經(jīng)較為清晰。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異、檢驗(yàn)檢查的時(shí)效性、人員技術(shù)水平差異等技術(shù)層面的挑戰(zhàn)，法律層面的風(fēng)險(xiǎn)也是阻礙檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的重要因素之一。

因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)這方面明確的法律法規(guī)尚存在缺位，所以一些已經(jīng)產(chǎn)生的實(shí)際法院判例就是可供醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中的重要參考。

本文分享2例互認(rèn)上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療損害的糾紛案例。

互認(rèn)上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果
一醫(yī)院被判賠償10余萬元

王女士（1963年出生，化名）因右側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)腫塊到市醫(yī)院門診行雙側(cè)乳房彩超檢查，經(jīng)檢查顯示，右側(cè)乳房腫塊性質(zhì)待查，乳腺癌。患者隨后住院治療，次日行局麻右側(cè)乳房腫塊切除術(shù)，術(shù)后，標(biāo)本病理顯示右乳腺病伴非典型性導(dǎo)管增生。

一周后，標(biāo)本送至省醫(yī)院病理科復(fù)檢，病理診斷為右乳乳頭狀瘤伴低級(jí)別導(dǎo)管原位癌。之后市醫(yī)院為患者行全麻右側(cè)全乳切除術(shù)。

術(shù)后10天，患者家屬將標(biāo)本送到省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)檢查為乳腺纖維囊性增生病伴小管腺瘤形成。術(shù)后一個(gè)月，家屬再次到外省的省腫瘤醫(yī)院切片檢查，經(jīng)檢查為乳腺纖維囊性增生病伴小管腺瘤形成。后經(jīng)鑒定，患者為八級(jí)傷殘。

司法鑒定認(rèn)定被告在對(duì)原告行右側(cè)乳腺全切術(shù)前被告做出的辦理診斷與外醫(yī)院病理診斷不一致時(shí)，未結(jié)合患者在本院就診情況以及病理診斷，而一味采信外院病理診斷，對(duì)患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)，被告在此次治療過程中未盡高度注意義務(wù)，存在過錯(cuò)，過錯(cuò)參與度為20%-40%。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院在此次治療過程中未盡高度注意義務(wù)，存在過錯(cuò)，對(duì)于過錯(cuò)責(zé)任根據(jù)本案實(shí)際情況酌定為40%，判決市醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)10萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。

患者認(rèn)為，市醫(yī)院誤診誤治是造成其受害的全部原因，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。市醫(yī)院認(rèn)為，一方面鑒定機(jī)構(gòu)沒有對(duì)患者病理切片重新鑒定，另一方面省醫(yī)院作為上級(jí)醫(yī)院及省級(jí)三甲醫(yī)院，互認(rèn)其會(huì)診結(jié)果不存在過錯(cuò)。

二審法院判決駁回雙方上訴，維持原判。

類似案例分析
實(shí)際執(zhí)行醫(yī)院責(zé)任占比較大

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》第三十五條明確規(guī)定，對(duì)于因檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)而產(chǎn)生糾紛的，各責(zé)任主體依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

我們看到，在實(shí)際法院判例中，因?yàn)闄z驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛中，法院在責(zé)任認(rèn)定中主要采信司法鑒定結(jié)果，本案例中一審、二審法院均以司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見為采信和判決依據(jù)。

在類似檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)醫(yī)療糾紛中，責(zé)任劃分時(shí)主要包括三方，患方、出具錯(cuò)誤檢驗(yàn)檢查結(jié)果方和實(shí)際侵害方。在上述案例中，患者方未將出具錯(cuò)誤結(jié)果的省醫(yī)院納入被告。

在另一個(gè)案例中，原告鄧某因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎在某中醫(yī)院進(jìn)行了膽囊切除術(shù)、腹腔引流術(shù)，未明確告知情況下將病理標(biāo)本送檢第三方實(shí)驗(yàn)室。

術(shù)后5天，第三方實(shí)驗(yàn)室出具病理報(bào)告：膽囊高分化腺癌。

術(shù)后月余，該患者被轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，某頂級(jí)三甲治療。上級(jí)醫(yī)院術(shù)前根據(jù)外院膽囊癌的病理診斷結(jié)合院內(nèi)進(jìn)行的腫瘤標(biāo)志物檢查和CT檢查診斷為膽囊高分化腺癌并行手術(shù)治療，術(shù)中病理結(jié)果為炎性。

司法鑒定認(rèn)為某中醫(yī)院未見到告知患者及代理人知情、選擇實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)或其他替代膽囊標(biāo)本進(jìn)行診斷時(shí)出現(xiàn)誤診存在過錯(cuò)；第三方實(shí)驗(yàn)室在對(duì)患者手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本進(jìn)行診斷時(shí)出現(xiàn)誤診存在過錯(cuò)。

上級(jí)醫(yī)院存在以下過錯(cuò)：

1.醫(yī)院的入院記錄、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù)前小結(jié)及計(jì)劃核準(zhǔn)書中診斷‘膽囊高分化腺癌’時(shí)，主要依據(jù)院外的病理報(bào)告，而沒有進(jìn)一步分析和鑒別診斷有其他疾病的可能，不符合診療規(guī)范及三級(jí)甲等醫(yī)院核心制度。

2.醫(yī)院的術(shù)前診斷采信院外病理結(jié)果不符合同級(jí)機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)工作首先要保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求。

3.術(shù)中病理結(jié)果為炎性，就應(yīng)該終止擬定手術(shù)，進(jìn)行再溝通、確認(rèn)治療方案。

最終法院判決某中醫(yī)院賠償原告總損失的的5%，第三方實(shí)驗(yàn)室賠償原告總損失的30%，上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)賠償原告總損失的40%。

總結(jié)多個(gè)類似案例，在檢驗(yàn)檢查結(jié)果直接影響后續(xù)手術(shù)、輸血這些重大措施時(shí)，直接互認(rèn)上級(jí)或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的往往需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

這一點(diǎn)在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的 6 種可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行重新檢查的情形中也有體現(xiàn)：

1.因?yàn)椴∏樽兓嚓P(guān)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的。

2.相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果在疾病發(fā)展演變過程中變化比較快的。

3.相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)于疾病診療意義重大的。比如手術(shù)、輸血這些重大的措施采取之前需要做的。

4.患者處于急診急救的情況下，這時(shí)候以搶救生命為第一要?jiǎng)?wù)，需要盡快根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，采取相關(guān)處置治療措施。

5.涉及司法、傷殘、病退等鑒定的。

6.還有一些其他需要重復(fù)檢查的情形。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，這些可以重新檢查的情形可能也隱含著潛在的責(zé)任劃分問題。

符合上述情況卻沒有執(zhí)行必要復(fù)檢導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，在責(zé)任劃分時(shí)可能對(duì)自己不利。

國(guó)家衛(wèi)健委在檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的實(shí)際執(zhí)行中也強(qiáng)調(diào)：“推進(jìn)“醫(yī)檢互認(rèn)”要尊重疾病診療客觀規(guī)律，具體情況具體分析，在認(rèn)與不認(rèn)的問題上，尤其要尊重醫(yī)生的臨床決策權(quán)。