各市、沈撫示范區市場監督管理局：

為更好地貫徹落實《中共遼寧省委、遼寧省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》《遼寧省生產安全事故責任追究和整改措施落實情況評估暫行辦法》的要求，依據《遼寧省特種設備事故后評估工作細則》規定，堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對我省2023年度特種設備事故責任追究和事故防范、整改措施落實情況進行了評估。現將有關情況通報如下：

一、基本情況

2023年度，我省特種設備及其相關事故起數呈平穩可控態勢，全年共發生特種設備及其相關事故7起，共計死亡8人。其中，特種設備一般事故2起，特種設備相關事故5起。從事故設備類別上看，起重機械事故4起(一般事故2起，相關事故2起)，分別是大連市旅順口區“1.2”起重機械吊物傾覆一般事故，撫順“11.6”起重機械主鉤墜落一般特種設備責任事故，阜新市高新區“5.9”起重機高處墜落事故，沈陽市于洪區遼寧志弘環境工程有限公司“6.1”起重機械相關事故；叉車事故1起是沈陽市遼中區茗業板廠特種設備相關事故；電梯事故1起是撫順市“12.11”電梯傷害特種設備相關一般責任事故；壓力容器（氣瓶）事故1起是本溪滿族自治縣“12.10”特種設備相關事故。此外，2022年發生一起大連莊河市“9·26”氣瓶爆炸事故。

二、存在問題及原因分析

（一）存在問題

一是對部分事故責任單位、相關責任人行政處罰落實不到位。存在個別市場局未對事故責任單位依法予以處罰；監管部門下達了行政處罰決定書，缺少該事故責任單位履行處罰見證材料；大連莊河市“9.26”氣瓶爆炸事故防范與整改措施落實工作推進力度尚需加強，事故善后工作緩慢。

二是對事故責任人行政處罰見證材料不齊全。個別監管部門對法人代表下達行政處罰決定書，缺少當事人履行處罰見證材料；缺少紀委監委依紀依法對事故責任人處理見證材料；缺少主管部門對事故責任人予以通報批評見證材料。

三是少部分事故責任單位事故防范與整改措施落實不徹底。事故發生單位叉車安全操作制度缺少叉車啟動鑰匙專人管理、叉車存放地點制度；生產設備的管理制度缺少操作維護人員的任職要求；缺少各級人員崗位責任制；安全生產檢查材料檔案管理制度缺少全員安全教育培訓、特種設備日常檢查要求。事故責任單位缺少現場作業人員違章作業、冒險蠻干等問題防范要求；事故責任單位《安全風險辨識與風險評估登記表》未對門座式起重機的安全監控管理系統排查；《特種設備安全總監、安全員職責清單》未明確安全副總監職責分工。

四是事故責任單位風險識別與隱患排查不到位。事故發生單位現場叉車運行路線上未見限速標識，作業人員證聘用記錄無聘用單位（章），氧氣瓶先抽真空后充裝的工藝系統缺少真空壓力表，氣瓶充裝輸氣管與瓶閥采用夾具連接充裝。

五是事故檔案歸檔材料不完整、不規范，向社會公布事故調查處理情況不及時。存在監管部門事故防范整改措施針對性不強，事故調查報告不能及時向社會發布；事故發生單位查找問題記錄、見證材料不全面，沒有真正做到舉一反三、吸取事故教訓。

（二）原因分析

一是企業主體責任意識認知度偏低。全員安全生產責任制在落實過程中仍存在“空檔”，企業中間管理層則存在履行安全生產職責不扎實、重生產輕安全等問題，基層操作人員的安全素質更為偏下，對安全工作的理解力及領悟力存在差距，難以將安全工作落實到位。

二是企業?培訓教育未見實效。安全培訓教育是提升從業人員安全素質的有效途徑，但實際效果不佳；企業安全規章制度未能有效執行，未能發揮其應有的作用；作業活動復雜多變，現場臨時變動調整頻繁，導致安全工作難以落實到位。

三是企業風險防控和隱患排查流于形式。企業未能夠對可能存在的安全隱患進行全面、系統的排查和治理，導致潛在的安全隱患未能夠得到及時的發現和解決，進一步造成安全事故的發生。企業未能夠對不同崗位的安全風險進行全面、系統的辨識和管控，導致崗位安全隱患未能夠得到有效的控制，帶來安全風險的潛在擴大。

四是事故后續處理監管缺失。沒有對事故責任相關方整改措施進行現場確認，沒有加強對事故責任單位目前安全狀況進行監督檢查，沒有充分認識到特種設備事故整改預防措施落實，對加強和改進安全生產工作的促進作用。

五是監管人員事故調查處理能力不足。基層市場監管能力不足是安全工作的一個通病，對特種設備事故監管邊界不清晰，對于特種設備有關事故的調查處理，往往只能被動地聽從政府部門的通知，錯失介入特種設備突發事件調查處理履職盡責的最佳時機，事故原因分析不透徹，導致事故責任不清，問題查找不準確，事故調查處理對事故防范效果難以體現。

三、相關要求

一是依法依規，開展事故調查處理工作。特種設備分布使用在眾多行業和領域，發生事故的情形比較復雜，影響因素多，事故責任主體呈現多元化，除了應當依據《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》等法律、法規外，還可以依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等現行有關安全生產的法律、法規開展特種設備事故調查工作，貫徹落實“四不放過”原則，是事故報告和調查處理工作基本要求。

二是多措并舉，提升事故調查處理能力。特種設備事故調查涉及面廣，專業性和技術性較強。各市局可以通過參與國家、省級等組織的特種設備監察人員培訓來提升事故調查處理能力。組成調查組的行政部門技術資源不足以支撐事故調查工作開展時，可以考慮聘請有關專家參與事故調查，也可以委托相關特種設備調查處理機構。對于跨區域發生、事故調查處理情形復雜、輿論關注和群眾反響強烈的特種設備事故等情況，上級市場監督管理部門可以對事故調查進行督辦，必要時可以直接進行調查。

三是加大執法力度，深入推進治本攻堅三年行動。要按照國家和遼寧省工作部署要求，應結合本地區實際，落實方案及子方案的具體安排，堅持以人為本，不斷提升企業負責人、管理人員、崗位從業人員、監管人員特種設備安全素質能力，緊盯重大安全風險辨識管控、重大事故隱患動態清零、重大非法違法行為查處等突出問題，學好用好重大事故隱患判定標準，扎實開展風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制建設，汲取事故教訓，舉一反三，加大執法檢查力度，強化企業特種設備安全主體責任落實，持續推動治本攻堅三年行動各項工作任務落實見效。

四是加強宣傳引導，提升人民群眾安全意識。針對極易發生安全事故的特種設備企業，按照“誰檢查、誰普法”的原則，加大宣傳力度、拓展宣傳廣度、延伸宣傳深度、注重宣傳效果，動員和引導各部門、各單位、全面理解、參與和推進隱患整治排查行動，不斷加強安全生產宣傳教育和輿論引導，著力提高安全整體素質，營造全社會“關注安全、關愛生命”的良好氛圍。

附件 2024年度特種設備事故后評估問題統計表

遼寧省市場監督管理局

2024年12月18日