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龍門南油公路邊坡治理工地3·20坍塌事故調查報告公布,致1人死亡

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近日,龍門縣應急管理局公布《龍門南油公路邊坡治理工地“3·20”一般坍塌事故調查報告》。

報告顯示:2025年3月20日8時37分許,位于龍門縣永漢鎮南油公路烏泥段水毀修復工程施工現場發生一起坍塌事故,造成1人死亡,直接經濟損失約145萬元。

經調查認定:龍門南油公路邊坡治理工地“3·20”墻體坍塌事故是一起因工人違章作業,施工現場安全管理不到位而導致的一般生產安全責任事故。

事故調查報告如下——


龍門南油公路邊坡治理工地“3·20”一般坍塌事故調查報告

一、事故基本情況

(一)工程項目基本情況

工程名稱:龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程。

工程地點:龍門縣永漢鎮南油公路邊坡治理工地烏泥段附近(風門凹工地)。

工程建設內容:該項目于2024年10月30日經縣政府同意實施,施工圖于2025年2月26日取得惠州市交通運輸局批復。項目內容:拆除南油公路邊坡治理工地烏泥段既有外鼓變形擋墻,坡腳新建4.0m高的C25砼擋墻,擋墻基礎深埋1.5m;對邊坡坡面的排水設施進行完善:平臺增設60cm*60cmC20砼平臺排水溝,并采用20cm厚C25砼封閉,坡面增設仰斜式排水孔,孔深10m,間距6m;坡腳拆除重建60*60cmC20砼邊溝,坡面新建80*80cmC20砼檢查踏步兼急流槽,坡頂拆除既有涵洞出口急流槽重建100*100cmC20砼急流槽。工程總造價:約人民幣195萬元。

(二)工程相關單位情況

1.建設單位:龍門縣公路事務中心(以下簡稱:公路事務中心)

2.施工單位:廣州遠帆建筑勞務有限公司(以下簡稱:遠帆勞務公司)

3.監理單位:廣東恒泰通工程咨詢有限公司(以下簡稱:恒泰通咨詢公司)

4.康某兵(死者),男,1974年6月4日出生,歿年51歲,四川省宣漢縣人,身份證:5130221974*******3,系龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程項目木工包工頭,與3月7日與遠帆勞務公司達成口頭協議,以模板勞務分包每平方人民幣35元計算,承接龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程項目的木工勞務施工。康某兵是不具備相應建筑施工勞務資質的個體經營者,共有5名工人。

5.劉某雄,男,1986年1月26日出生,38歲,福建人,身份證:3508231986*******18。系該工程項目建設的居間人,2025年2月20日,代表廣東粵晟建工集團有限公司遞交投標資料;2025年3月6日與遠帆勞務公司口頭約定由遠帆勞務公司承包該工程項目勞務施工;3月8日口頭通知遠帆勞務公司進場施工。

(三)工程承接情況

龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程項目屬于搶險工程,要求需在汛期前對該水毀風險點完成搶險修復工作。公路事務中心于2025年2月12日將該工程在龍門縣人民政府官網掛網公開發包招標,2025年2月20日共收到三家公司(廣東粵晟建工集團有限公司、廣東均興建設工程有限公司、廣東麒航建設有限公司)投標資料,后因該項目未達到申報重點水毀補助資金要求,已列入超長期國債公路防災減災治理工程項目包,待項目批復后再一并招標,至此,龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程項目公開發包招標流程結束。

由于該工程項目屬于搶險工程,要求該水毀風險點需在汛期前完成搶險修復。施工圖于2025年2月26日取得惠州市交通運輸局批復。2025年2月27日,經龍門縣公路事務中心黨組會議研究,同意由原來遞交投標資料的廣東粵晟建工集團有限公司作為施工單位按應急搶險工程進行搶險修復。

2025年3月6日,劉某雄與遠帆勞務公司達成口頭協議,將該項目的勞務給遠帆勞務公司承包。

由于應急搶險工程較為緊急且施工期限短,2025年3月8日,龍門縣公路事務中心在未簽訂施工合同的情況下,口頭通知劉某雄安排施工單位進場施工。劉某雄口頭通知遠帆勞務公司進場。2025年3月8日遠帆勞務公司開始進場,指派郭某慶為項目現場管理人員,負責項目全面工作。遠帆勞務公司3月10日開始施工,直至事發,施工人員及建筑材料均由遠帆勞務公司組織實施。

自3月8日施工單位進場至3月20日發生事故,建設單位均未組織施工單位、監理單位簽訂施工合同。

二、事故發生經過及有關情況

(一)事故發生經過

2025年3月19日14時許,現場管理人員郭某慶組織雜工3人(尚某良、楊某成、袁某信)在龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段附近(風門凹工地)進行擋土墻(事發坍塌墻體)澆筑作業,21時許混凝土澆筑完畢后,郭某慶交代康某兵(死者)明天早上自行查看擋土墻的強度是否符合要求,并自行安排人員施工作業。3月20日7時許,康某兵(死者)帶領木工班組共6人(康某兵、陳某、王某峰、王某豐、許某榮、鄧某良),在未經監理方同意的情況下(須經對澆筑混凝土硬度檢驗是否符合行業規定)到事發點進行模板拆除作業,在7時-8時之間已將擋土墻上面周邊的四排鋼管(用于固定模板)拆完,8時左右,康某兵(死者)與另外3人到擋土墻靠山邊這面,進行頂絲(用于頂住擋土墻)從擋土墻外側往內進行拆除作業,8時36分左右,在4人拆除頂絲到擋土墻中間位置時,擋土墻發出異響,作業4人立即往外跑,當時王某豐見到康某兵(死者)由于處在中間位置,未能及時跑出來,被擋土墻壓在里面,隨即現場工人喊康某兵(當時還能有回應,但聲音微弱),現場工人立即撥打120、110等救援電話。

(二)事故現場情況

事故現場位于龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段附近水毀修復工程項目(風門凹工地);事故擋土墻總高約4.5米、寬1.08米、長約14.64米,地基(混凝土)厚靠近馬路0.55米靠近山坡0.8米左右、寬1.24米左右、長約14.64米,擋土墻傾斜度每隔1米與山體傾斜25厘米。擋土墻總重約200噸,事發時已倒向山體,造成1人被壓。

(三)當天天氣情況

據氣象監測資料顯示,2025年3月20日8時-9時30分,龍門縣蕉坑氣象站,站號:GL709(最靠近事故地點的氣象站)錄得氣溫12-17.4℃,極大風速3米/秒(2級),無降水。

事故當天天氣情況對事故發生沒有影響。

三、事故應急處置及評估情況

(一)應急救援及應急處置情況

2025年3月20日8時37分,龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段附近水毀修復工程項目(風門凹工地)在拆除模板過程中,發生一起墻體坍塌事故,造成一人被壓,事故發生后,現場工人立即撥打120、110、119救援電話;

3月20日9時14分,永漢鎮專職消防救援隊、永漢鎮衛生院、永漢鎮應急辦、永漢鎮派出所等部門先后到達現場開展應急救援和現場處置工作;

3月20日9時28分,縣應急管理局值班室接110來電,報告事故發生;

3月20日10時27分,龍門縣應急管理局值班室向龍門縣總值班室和惠州市應急管理局值班室上報事故信息。

3月20日10時35分,龍門縣應急管理局工作人員到達事故現場,經對事故現場研判,有序指揮事故救援工作;

3月20日12時57分,被困工人被救出;

3月20日13時26分,被困工人送達永漢鎮中心衛生院,14時03分,經搶救無效宣布死亡。

(二)醫療救治和善后情況

1.人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成康某兵1人死亡,根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等標準和規定統計,本次事故直接經濟損失約為人民幣145萬元,主要是死者康某兵的賠償費用和事故處理的事務性費用。

2.善后情況

遠帆勞務公司與康某兵(死者)家屬于2025年3月23日就賠償問題達成一致,簽訂了《賠償協議書》。遠帆勞務公司向死者家屬支付賠償金共計人民幣140萬元。

(三)事故應急處置評估

事故發生后,龍門縣公安局、龍門縣應急管理局、龍門縣消防救援大隊、龍門縣衛生健康局、龍門縣公路事務中心和永漢鎮政府能夠立即啟動應急響應,做到快速反應、高效聯動、各司其職,較好地發揮了應急聯動機制的作用,永漢鎮政府反應迅速,及時采取有效措施,第一時間做好道路管控工作,防止次生事故,并保護事故現場,協助開展事故處置和配合做好搶救傷員和應急處置工作。

龍門縣公安局、龍門縣應急管理局、龍門縣公路事務中心、龍門縣消防救援大隊、龍門縣衛生健康局、永漢鎮政府及其他單位在本次事故應急處置響應及時,程序得當,措施到位,處置有效。

四、部門履職情況

(一)龍門縣公路事務中心作為龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程的建設單位,對項目監督檢查管理缺失,未認真核實居間人劉某雄身份,在未與施工單位簽訂正式施工合同的情況下,直接通知劉某雄讓其安排施工單位進場施工,未對項目施工單位審驗相應資質。自項目開工建設以來,未正確履行監管職責,未發現施工單位不具備建設項目的相應資質,對項目施工人員隸屬關系不清晰,未督促施工單位對作業人員進行崗前安全培訓。

(二)龍門縣交通運輸局負責本行政區域內的公路水運工程安全生產監督管理工作,履行屬地施工安全監管責任不到位,未能及時發現龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段水毀修復工程違規發包問題。

五、事故原因分析

通過事故現場勘查、涉事人員詢問、查閱相關資料臺賬,認定事故直接原因是:涉事工人違章作業,施工現場安全管理不到位而造成本起事故。

(一)直接原因分析

1.工人康某兵違章作業,在未經監理方及施工方對混凝土澆筑強度檢驗及未制定模板拆除方案的情況下,擅自組織工人進行模板拆除作業,是造成事故發生的直接原因。

2.施工現場安全管理不到位,在進行模板拆除作業中,缺乏現場指揮和監護作業。

(二)間接原因分析

現場勞務施工人員在未嚴格執行模板拆除作業制度和規程,拆模作業前未進行安全技術交底、拆模作業交底,擅自進行模板拆除作業。

(三)其他可能因素排除

通過事故現場勘查、詢問和事故現場情況資料分析,排除人為故意、突發災害因素。

(四)事故暴露出的問題

1.遠帆勞務公司企業安全生產主體責任不落實,作業現場安全管理缺位,未及時發現木工班組擅自進行模板拆除作業行為,未采取有效技術、管理措施消除施工現場的事故隱患。

2.遠帆勞務公司龍門縣南油公路邊坡治理工地烏泥段附近水毀修復工程項目(風門凹工地)現場負責人郭某慶,對施工作業現場的安全管理不到位,未嚴格執行模板拆除作業要求,在未經對混凝土澆筑強度檢驗及未制定模板拆除方案的情況下,允許木工班組擅自進行模板拆除作業。

3.龍門縣公路事務中心作為項目建設單位,對項目監督檢查管理缺失,在未簽訂施工合同的情況下讓其安排施工單位進場施工,未對項目施工單位審驗相應資質,對項目施工人員隸屬關系不清晰,未督促施工單位進行作業人員崗前安全培訓。

4.恒泰通咨詢公司安全生產主體責任不落實,未發現施工單位不具備建設項目的相應資質,未督促施工單位對作業人員進行崗前安全培訓,未采取有效技術、管理措施消除施工現場的事故隱患。

六、對事故有關單位及責任人的處理建議

(一)免予追究責任人員

康某兵,鑒于其在事故中已死亡,建議不再追究其責任。

(二)已被司法機關采取強制措施人員(1人)

現場負責人郭某慶,對施工作業現場的安全管理不到位,未嚴格執行模板拆除作業要求,在未經對混凝土澆筑強度檢驗及未制定模板拆除方案的情況下,允許木工班組擅自進行拆除模板作業。對事故發生負有責任,公安機關已以涉嫌重大責任事故罪對其采取刑事強制措施。

(三)建議給予行政處罰的單位和個人

1.遠帆勞務公司企業安全生產主體責任不落實,作業現場安全管理缺位,未及時發現木工班組擅自進行模板拆除作業行為,未采取有效技術、管理措施消除施工現場的事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定應對本起事故負有責任,建議由龍門縣應急管理局依法對其進行立案調查處理。

2.遠帆勞務公司主要負責人雷某平履行安全生產管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除工人違章作業的事故隱患,對事故發生負有責任,其行為違反了《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定,建議由龍門縣應急管理局依法對其進行立案調查處理。

3.恒泰通咨詢公司安全生產主體責任不落實,未發現施工單位不具備建設項目的相應資質,未督促施工單位對作業人員進行崗前安全培訓,未采取有效技術、管理措施消除施工現場的事故隱患。違反了《廣東省建設工程質量管理條例》,建議由龍門縣交通運輸局依法對其進行立案調查處理。

(四)其他處理意見

1.建議責成龍門縣公路事務中心、龍門縣交通運輸局向龍門縣人民政府作出深刻書面檢查。

2.鑒于龍門縣公路事務中心和龍門縣交通運輸局有關人員履職方面存在的問題,建議由縣紀委監委提出處理意見。

3. 事故有關民事法律爭議,建議當事各方通過民事法律途徑處理。

(信息來源:龍門縣政府)

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