截至今年11月，健康險保費已達9220億元。按月平均保費預測，今年商業健康險保費規模將達到萬億元級別。

另外，今年以來，國家醫保局等監管方也連續發文要加強健康險發展，如提出推進醫保商保同步結算、全流程支持商業健康保險發展等政策舉措。

一方面是將站上萬億規模的新起點，一方面是醫療支付結構的召喚，在醫保資金緊平衡的大前提下，商業健康險必將成為醫療費用最有力的潛在支撐。在此背景下，健康險是否會重啟新一輪的增長？

過去幾年，健康險低至個位數的增長，這既是商業健康險高速發展十余年后必然要度過的瓶頸期，也是保險行業從銷售型市場轉變為精細化管理和產品創新市場過程中的陣痛。

但是，在健康險發展的另一面，業內對健康險產品的認知其實也在不斷加深，其醫療屬性受到更高的重視，催生出更多滿足市場需求的創新產品，一批業內公司憑借創新和運營能力，仍舊能實現50%-100%的業務增長。

《健聞咨詢》訪談了數位知名健康險科技企業的創始人，大家談到的共識是健康險在醫療支付結構上存在長遠機會，但是健康險內在的陣痛和轉型也仍然將持續，未來大家比拼的將是精細化運營和真正的產品創新能力。

水溫

根據國家金融監管局披露的數據，2024年前11個月，我國健康險保費規模為9220億元，如果按月平均保費預測，2024年的健康險保費規模將超過萬億元。

商業健康險由疾病保險、醫療保險、護理保險、失能保險四類險種構成，其中，疾病保險和醫療保險合計占比超過90%，是商業健康險最核心的組成部分。

在國內，重疾險也是最早發展起來的一類健康險產品，過去數年間商業健康險的快速增長，很大程度依賴于重疾險。但重疾險產品性質屬于給付型的保險，即當重疾險的投保用戶罹患合同約定的重大疾病后，保司將一次性全數賠付保險金，與用戶的治療方式、治療費用均無關系。

因此要從重疾險之外的其他細分險種來分析商業健康險的發展趨勢，近年來，過去占比較低的護理保險和失能收入保險出現大幅增長。特別是長護險的發展，或許能在產品同質化嚴重、監管嚴格、投資收益低的當下，緩解商保公司的焦慮。

醫療保險的經營難度偏高，需要與醫療行業深入結合、互動，保司在保險運營過程中的能力較弱。因此，隨著健康險行業的不斷成熟，催生出一批銜接保司、用戶和醫療機構的專業TPA公司，例如風石健康、優加健康、商涌科技等公司。

這些TPA公司是商業健康險轉型的推動者，一方面深入參與健康險產品的運營、賠付等環節中，憑借醫療資源和健康服務能力提升用戶體驗、幫助保司控費，另一方面也參與到健康險創新產品的開發之中。

從這些TPA公司的經營情況中，便也能看出健康險特別是醫療險發展的真實水溫。

《健聞咨詢》采訪了解到，風石健康專注服務的健康險保費規模連年高速增長；商涌科技的營收規模連續兩年實現正增長；優加健康自2022年起服務量大爆發，累積保單用戶數已超過1億。

面上的情況是，在業務增長到一定規模后，過去的那種每年增長1倍或幾倍的業績很難了，大部分健康險TPA公司都只能維持20%-50%的增速。在當前的宏觀環境下，各家企業的心態是，相比增長，更首先要保證的是穩健經營。

而在保司端的水溫是，大家的專業程度和熱情都在提升，進入健康險領域的保司也越來越多。在風石健康創始人陳宗看來，這幾年來所他接觸到的保司，進入健康險的保司在增多，“大家都在越來越理解健康險這個產品，也希望能夠盡快把這塊業務做起來。”

新的增長點來自于全人群覆蓋

盡管近幾年增速放緩，但如果將時間軸拉長來看，商業健康險這條賽道仍舊有著十分可觀的市場空間，未來新一輪的增長或許將來源于醫保政策的驅動。

“商業健康險和醫保之間要進行有效互補，挑客戶做的時代終結了，新的增長點一定來自于全人群覆蓋。”商涌科技創始人邢靜表示。

2022年度，全國衛生總費用84846.7 億元，其中直接用于醫療服務和醫療產品的直接醫療支出51112億元，絕大部分由醫保支出和個人支出構成，商業健康險賠付總金額僅為3600億元，僅占比7%。

過去十余年，在我國的直接醫療支出中，處于支撐地位的一直是醫保支出和個人支出，而商業健康險的賠付支出占比始終不足10%。

在商保體系更發達的美國，商業性醫療保險支出的費用占總醫療費用的比例約為30%至40%，個人自付比例則一般不超過20%，商業保險很大程度上分擔了居民個人的醫療壓力。

我國的商業健康險目前發展水平仍然不高，優加健康創始人王艷萍認為，我國商業保險未來在醫療支出中所占比例增長至40%左右才是合理區間。

行業對健康險的認知也在不斷加深，“從中高端健康險領域的情況來看，近年來業內對市場和業務產品的理解越來越深刻了。”陳宗介紹他對行業的觀察，“健康險作為保司近年來開辟的新戰場，大家都是從零起步開始合作，逐步理解業務的關鍵點，這是非常明顯的變化。”

健康險的產品邏輯與其他類型的商業保險有著較大區別，“健康險不是商品，而是準公共品，客戶購買你的商業健康險的目的是為了將來看病比沒有保險的情況下便宜，所以，產品一定要考慮公允性，不能以追求利潤為目標。”邢靜表示。

因此，當健康險的投保人群向全人群覆蓋后，保險公司就不得不考慮定價問題，“如果還想要保留較高利潤，這個定價是賣不出去的，這是很現實的一個問題，想要拿到這塊市場，保司就要降低對利潤的期待。”

商業健康險的定價不僅僅是精算師對概率問題的研究，也不是對既往發生理賠金額的回顧性分析，而是要對醫療的進展、疾病發展的路徑有深刻了解，再通過規模化的追蹤手段將成本控制在合理范圍內。

關鍵之處在于，如何通過有效的管理手段提升用戶在醫療活動中的依從性，降低用戶的患病風險、提升愈后效果，從而降低保司的成本。

“這不是概率能力，而是醫療配合數據的能力，需要對臨床、對醫療專業性有更強的認知和尊重，這正是業內目前最缺少的能力。”邢靜介紹，商涌科技投入了大量資源對此進行探索和建設。

從國外的成功市場來看，健康險的理賠率將會進一步拉高，甚至在虧損的臨界點上來回振動，其潛在價值還在于幫助保險公司獲客，在客戶群體中建立口碑、獲取信任。這一點，中國平安已經有所實踐。今年上半年平安28.6%的新增客戶來自醫療養老生態圈，享有集團醫療養老生態圈服務權益的客戶覆蓋壽險新業務價值占比超68%。

邢靜坦言，“健康險本身不是一個很賺錢的生意，如果保險公司對這件事情沒有清晰的認知，這會是一場比較痛的轉型。”

從銷售型市場轉變為精細化運營

“健康險正在從銷售型市場變成偏精細化管理和產品創新的市場。”在與《健聞咨詢》的對話中，多位從業者察覺了這一行業趨勢的變化。

陳宗表示，未來健康險產品的優勢應該是能夠抓到客戶的痛點并有效地串聯起市場的醫療資源。

例如曾經風靡一時的百萬醫療險，這款產品已經發展非常成熟，但隨著近年來DRG政策、公立醫院集采等新變化的發生，客戶的許多需求百萬醫療險已然無法覆蓋。

“很多東西用不了了，所以百萬醫療險的賠付率降低了，但市場對其的需求也變小了，因為它解決不了老百姓關心的問題了。”陳宗指出，在這種情況下產品創新就尤為重要，“新的產品要抓住并解決掉由于醫療市場變化而產生的新需求。”

針對高端醫療而言，私立醫療機構高昂的醫療費用加重了保司的成本，要在醫療服務過程中實現控費，精細化管理就尤為重要。

邢靜也指出，商業健康險不是完全靠前臺驅動，而是靠中后臺精細化運營，這一過程需要較強的數據能力，對醫療合理性的評價能力，以及通過數據追蹤對醫療機構和醫生進行評價與獎懲，通過激勵的方式無限趨近于保司的定價值。

邢靜舉例，不同的醫院、科室擅長的方面各有不同，“要站在患者立場及時獲得最佳治療的角度解決問題，這是一個醫療資源與患者快速匹配的問題，是十分復雜的決策模型，不能靠人的經驗來做。”

商涌科技將衛健委官方發布的血液腫瘤的治療路徑進行拆解，并利用大語言模型進行全程追蹤，當患者進入醫療服務流程中時，商涌科技作為TPA服務商會率先對患者進行簡單的醫學判斷，再根據情況幫助患者聯系線上二診或會診，同步解決所需的治療藥物等問題。

在商業健康險向精細化管理與產品創新轉型的大趨勢下，還存在著哪些發展機會？

王艷萍指出，在DRG、DIP的影響之下，基本醫保的覆蓋范圍將會越來越窄，同時也為商業健康險提供了額外的醫療服務空間。

在用戶群體上，國內目前缺少數千元檔的中高端醫療險產品，“要么是很高端的保險產品，要么是惠民保等普惠型保險。”尚未覆蓋中高端醫療險產品的潛在用戶。

在產品細分上，仍然缺少面向特定人群、特定地域的保險產品，“健康醫療險產品未來一定需要按地域、按人群、按場景做細分，從保費定價到醫療服務的需求和供給能力都存在差別。”

在醫療服務上，王艷萍認為服務保險化存在較大空間，“例如線上門診險、齒科保險、護工保險等，以醫療服務為主導，再增加一個有杠桿的風險保障。”優加健康所做的風險減量，正是通過產品設計和醫療網絡的管理和優選，節省患者就醫過程中的診療費用，從而實現控費的目的。

在新質生產力與創新能力的驅動下，健康險這條賽道仍舊有著廣泛的發展空間，醫保支付上的空位仍等待著商業健康險去填補。

曾經歷十余年高速增長的健康險賽道，如今已經進入新的發展階段，過去幾年的停滯、坎坷代表著行業迎來了必經的轉型陣痛期。陣痛之后，或許將迎來醫保政策倒逼下的新一輪高速增長。

文 / 喬燕薇

編輯 / 龐貝貝 李琳