一、心衰概念

心衰是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和(或)體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征，患者具有典型的臨床癥狀，如氣短、踝部水腫和疲乏，伴有頸靜脈壓力升高、肺部濕性啰音和外周性水腫等特征，導致患者靜息和(或)應激狀態下心輸出量減少和（或）心腔內壓力升高。

二、心衰根據射血分數分類

射血分數是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，正常情況下在 50%-70%。心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態下，心室舒張期的容積：左心室約為125ml，右心室約為137ml，搏出量為60-90ml，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數也越大。正常情況下左室射血分數為≥50%；右心室射血分數為≥40%。若小于此值即為心功能不全。我們都知道射血分數是評估心臟尤其是左室收縮功能的常用且敏感參數，而心衰根據射血分數可以分為以下三種類型：

1. 射血分數保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：患者有心衰癥狀，射血分數在 50%以上。

2. 射血分數改善的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）：射血分數在 40%-49%，心臟收縮功能輕度受損。

3. 射血分數降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：射血分數低于40%，其中射血分數在30%-39%稱為中度下降，射血分數小于30%稱為重度下降。

三、HFpEF流行病學特點

根據我國隨機的抽樣調查發現，心衰的患病率為0.9%，全國大約有心衰患者400萬人，其中女性高于男性，可能與我國風濕性心臟瓣膜病較多見有關，且好發于女性。心衰的患病率隨年齡增高而增高，城市高于農村，北方地區高于南方地區。近年來射血分數保留的HFpEF的患病率在逐漸增加，中國醫師協會心血管內科醫師分會、中國心衰中心聯盟專家委員會發布了HFpEF診療中國專家共識指出，心衰患者中有高達50%為HFpEF，與患者年齡增加、肥胖、高血壓、糖尿病、房顫等主要風險因素增加有關。我國心衰中心對41708名住院HFpEF患者分析顯示，出院后1年內再住院率為22.2%，而再住院患者死亡率為13.6%。在觀察性研究中，HFpEF的住院率和死亡率與HFrEF是相近的，但在臨床研究中，HFpEF患者的臨床結局比HFrEF要好，但是HFpEF患者更容易發生非心源性死亡。

四、HFpEF的發病機制

HFpEF的發病機制主要為靜息狀態或壓力下心室舒張功能障礙，盡管HFpEF在靜息下射血分數正常，但當壓力負荷增加時射血分數并不能隨之提升，并且收縮功能的其他參數也異常。此外內皮功能損傷、動脈硬化、心室僵硬度增加引起心臟負荷敏感度增加也是HFpEF可能的發病機制，當心臟負荷增加時更易出現肺水腫，心臟負荷減低時更易出現低血壓。同時心臟變時性下降、血管舒張、心室收縮和舒張功能受損以及外周肌肉對氧的攝取和利用功能下降導致患者出現運動障礙。

五、HFpEF的診斷

由于心衰診斷的癥狀和體征不具有特異性，所以臨床醫生面對多種危險因素的患者時應高度懷疑有無心衰。患者當前或既往有心衰癥狀是HFpEF診斷的必要條件。在具有臨床情況、可疑心衰癥狀和（或）體征的患者，疑似HFpEF患者的BNP/NT-proBNP有助于診斷HFpEF，研究發現有高達30%的HFpEF患者檢查發現利鈉肽水平正常，尤其是那些肥胖患者或者單純勞累為癥狀的患者。

患者利鈉肽水平越高，心力衰竭診斷的可能性越大，然而還需留意，一些老年人或房顫患者可能與心衰患者有相似的利鈉肽水平。同時，指南還指出超聲心動圖可以用于評估心臟結果和功能、心衰類型。HFpEF的患者左室大小通常正常，左心室肥厚是常用的評估證據，但也有一些患者不發生心室肥厚。多普勒超聲心動圖提示舒張功能障礙也是常用的診斷方法，但舒張功能障礙也可能存在于沒有心衰的患者中，而在一些已接受藥物治療的心衰患者或以勞累為主要癥狀的患者中可能無法檢測出舒張功能障礙。HFpEF患者的左心房通常會擴大，超聲心動圖檢查發現肺動脈壓力升高（＞35mmHg）。還有20-30%的患者會出現右室收縮功能障礙，且與房顫合并發生。

HFpEF的診斷流程圖

六、HFpEF的治療

此病不能治愈，治療目標是為了防止和延緩心力衰竭的發生發展，緩解臨床癥狀，目前還沒有證據證實某種藥物能改善HFpEF患者的預后，現有的治療方案大多為減輕容量負荷、治療合并癥、提高活動耐量或減輕癥狀的治療、改善長期預后、建立慢性病管理以及預防再住院、降低病死率與住院率。

承德醫學院附屬醫院麻醉科 紀國余

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