42歲女性患者，因為發熱、咳嗽10天收入院，住呼吸內科。

這是一個特殊的患者，因為她是某個醫院飯堂一名職工，據說還有點職位的。也是某院領導的親戚。

領導已經跟科主任說了，兄弟，關照一下。

不就是一個發熱、咳嗽的患者嘛，沒啥，估計也就一個普通肺炎，用幾天抗生素就好了。主任跟管床醫生說，但是溝通過程盡量要小心，別出岔子了，聽說這女的脾氣還挺犟。

42歲，年紀不大，但也不小，入院時胸片已經提示左肺炎了，再加上抽血化驗了感染指標都是偏高的，管床醫生用聽診器仔細聽了雙肺，左肺的確有濕羅音。所以診斷肺炎那是板上釘釘的事情，不會錯的了。

什么叫濕羅音？我們前面反復解釋過了。肺部有濕羅音，說明氣管里面有些液體，空氣進出氣道時劃過液體，就會產生水泡音，醫生聽到的這個水泡音就是所謂的濕羅音。為什么氣管會有液體？因為有炎癥，炎癥會有水分滲出。所以考慮有肺炎。

管床醫生問上級醫生，用點什么抗生素好呢。

常規用就行了，沒什么特殊。上級醫生頭也不抬，繼續看他的病例。這個患者的肺炎是在家里面得的，不是住院期間發生的，所以叫做社區獲得性肺炎。一般來說，社區獲得性肺炎最常見的細菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌.....病毒、真菌等微生物也會導致肺炎，但并不是細菌常見，而且患者的血白細胞計數很高，達到了16X10E9/L（正常3-9x10E/9），這更加印證了是細菌性肺炎。如果是病毒或者真菌引起的肺炎，一般血白細胞計數不會明顯升高的。白細胞更多的是對付細菌。

知道這點，非常有利于管床醫生的抗生素使用。既然細菌肺炎最常見，那么我們必須得用抗生素。想到患者病程不短了，在社區機構也用過一些抗生素效果不好，于是管床醫生給用了一個相對高級的抗生素，哌拉西林他唑巴坦注射液。這是一個比較猛的抗生素了，一般細菌都逃不了，除非耐藥。而社區獲得性肺炎很少會有耐藥細菌的。

順利安排住院，抗生素也順利上了。病人終于松了一口氣。對管床醫生還比較客氣，沒見到有什么不好溝通的啊，管床醫生暗自開心。

大家都以為用幾天藥，就能把肺炎壓下去了。

可惜，讓大家失望了。

住院第三天，管床醫生查房時發現患者還是發燒。最高體溫依舊有39°C。

這是有問題的。連護士都叫苦不迭，因為患者一旦發燒，就會訓人。除了訓她老公，偶爾也會訓護士。有一個護士還被罵到委屈哭了，說她手腳慢。

看來患者真是暴脾氣，咱也不要得罪她，希望趕緊退燒、控制感染，病情好轉后就讓她出院，惹不起。管床醫生安慰那位護士妹妹。

話雖如此，讓控制感染也不是說到就能馬上做到的。

為什么患者用了三天抗生素還在發燒呢？而且峰值絲毫沒有降低。復查了血白細胞，還是偏高。患者還是有咳嗽，痰不多。偶爾還會說胸口痛。這當然很煩人，所以煩躁起來后逮著誰就罵誰。最慘是她老公。早上查房時又被訓了，說買的早餐簡直不能入口。

患者脾氣暴躁，以至于管床醫生都懷疑會不會有甲亢了。但查房時觀察她脖子不粗，嘗試摸了甲狀腺也沒見腫大。為了以防萬一，背地里多抽了一管血，化驗甲狀腺功能。

醫生，你看這個藥物.....要不要調整藥物呢。我媳婦到現在還發燒，昨晚還讓值班醫生給用了退燒藥呢。患者丈夫找到管床醫生說，他說的還是比較和顏悅色的，一看就是個老實人，他是真關心他老婆。

管床醫生心里也在琢磨了，剛好患者丈夫問到，就直接跟他說了。說患者診斷肺炎是沒有問題的，至于用了抗生素后效果不好呢，原因有多方面，一方面考慮可能是我們這個抗生素沒有覆蓋到致病菌，雖然這個抗生素是廣譜殺菌的了，但總會有漏網之魚，萬一這個漏網之魚就是兇手，那效果肯定不好，得換抗生素。

患者丈夫一聽，覺得有道理，問那得用什么藥，您盡管用。自費的我們也同意。

管床醫生接著說，換藥暫時不急，我們先分析為什么效果不好。除了考慮抗生素沒覆蓋到致病菌，還要考慮會不會大方向錯了，比如你老婆這個不是普通的細菌感染，而是很特殊的病原體，比如說結核菌，會不會有肺結核可能。

患者丈夫一聽到肺結核，臉色就變了。說我姨媽就有肺結核，整個人瘦了幾十斤，都快不成人樣了。

管床醫生心里咯噔了一下，說如果患者身邊有肺結核的病人，那還是得小心為好，肺結核畢竟是呼吸道傳染病，但我們前后留了三次痰，都沒有發現抗酸桿菌（結核菌抗酸試驗陽性，所以找到抗酸桿菌一般認為就是結核菌），而且看胸片的表現也不大符合肺結核。所以你也不要太擔心。

病人治療效果不好，還有另外一種可能性，就是患者這個肺部病變，可能壓根就不是肺炎，而是肺癌或者其他。管床醫生接著說。

本來患者丈夫聽到肺結核可能時就整個人都不好了，這時候又聽到有肺癌可能，整個人就更加慌了神了。忙問醫生，肺癌的可能性大嗎。

管床醫生說這很難講，我們今天準備送她去做個胸部CT，看得更清晰一些好不好？本來入院時做了胸片，胸片提示肺炎，其他指標也符合肺炎，一般CT也不是必須要做的。但問題是現在病人治療效果不好，還有發熱，我認為CT是必須要做的了。看清楚一些。

但是胸部CT價格會貴一些，要幾百塊錢。管床醫生很細心，把費用也告訴了家屬。還告訴他胸片和CT有什么不同。胸片就是看二維圖像，比如你發現一個肺部腫塊，胸片也僅能看到有腫塊，腫塊里面長啥樣、腫塊到底是靠近胸前還是后背，那都是沒辦法區分的。而CT不一樣，CT能看三維圖形，除了能清晰看到腫塊里面有啥，還能具體計算出腫塊的坐標。

就聽您的，我們做CT。患者丈夫下了決心。就在他做了決定后，趕緊又改口了，說等等，我先問問她自己意思先，晚點答復你好么醫生。

沒事，我跟你一起去跟病人說。管床醫生放下手頭的工作時候。

患者還是通情達理的，經過管床醫生的解釋后，立馬同意了CT檢查。她自己也苦笑著說，真是辛苦，咳嗽難受，發熱更難受，遭罪啊。

就在這時，患者又劇烈咳嗽起來，聽這聲音，就像是有很多痰出不來的樣子。患者拼命咳了幾下，愣是把痰液咳出來了，丈夫趕緊把痰盂拿過來，接住。

管床醫生湊近一看，臉色微微變化，問患者，之前您不是說沒什么痰的么，怎么今天咳出這幾口痰都是非常濃稠的，痰不少啊。

患者剛想回答，一口痰又涌上來，趕緊埋頭到痰盂里面去。

哇吐。

這口痰的顏色，讓在場的幾個人都吃了一驚。

這是一口血性痰。合著一點濃痰，但鮮紅色還是很明顯。讓人不寒而栗。患者丈夫登時就喊了出來，你怎么咳出血了啊，別咳了別咳了!

患者自己也害怕了，望著管床醫生，說以前從來沒咳出過血，今天是第一次。

管床醫生嗯了一聲，不方便跟病人說太多，只能敷衍說，劇烈咳嗽之后，可能會損傷氣管黏膜，咳出一些血也是正常的，不礙事。一切等做完CT再說。

等到離開病房，管床醫生讓護士把患者丈夫喊了過來。告訴他，你老婆有咳嗽濃痰，還有血性痰，這不是什么好事啊。這個胸部CT必須今天就做。搞不好真是肺結核或者肺癌，另外，支氣管擴張等疾病也會咳血的，但都得靠CT診斷。

患者丈夫已經嚇得滿頭大汗了。

趕緊做，趕緊做。他開始有些語無倫次了，估計那口血痰把他嚇蒙了。

當天下午就安排了CT。

CT結果馬上就出來了。

管床醫生一看，整個人都不好了。患者不是普通肺炎，也不是肺結核，而是肺膿腫啊！

什么叫肺膿腫？就是患者本來可能是個肺炎，但這個肺炎病灶沒處理好，持續發展，整個病灶都圍起來了，里面還有壞死組織，你想象一下皮膚膿腫，肺膿腫也類似這樣。自從有抗生素以來，肺膿腫就很少見了，因為絕大多數肺炎在早期都能被抗生素治愈，很少會發展到肺膿腫這個地步。當然，也有一些患者的肺炎是迅速發展為肺膿腫的，還來不及干預就化膿了。

能不能治？患者丈夫問管床醫生。

能治，肺膿腫不是絕癥，不用害怕。管床醫生笑著說，只不過肺膿腫比肺炎要難纏一些。肺膿腫病灶很大，我們可以嘗試更換別的更強一些的抗生素，然后治療時間也要更長一些，才能徹底殺掉這些細菌。

另外，患者要做纖維支氣管鏡檢查，就是把一個手指般粗的管子從鼻腔伸進去，進入肺臟，到達這個病灶附近，幫她吸吸痰，清理干凈那些臟東西，說不定會好得更快一些。管床醫生說，纖支鏡檢查這個治療措施，管床醫生之前已經得到了上級醫生的批準了，所以才會跟家屬這么說。

您說那個纖維支氣管鏡，辛苦嗎。患者丈夫問，眼神里滿是對老婆的關愛和疼愛，就好像是他自己要做這個檢查一樣。

有點辛苦，但我們有麻藥的，一般都能耐受。管床醫生說。

只要有幫助，也容不得她不答應了，做了吧。這回他自己拍板了。

管床醫生跟患者也解釋了病情，告訴她這是肺膿腫。一方面要更換抗生素，延長療程，一方面也要她配合咳嗽，多排痰，并且教她體位排痰，弓著身子，讓這個病灶在高位，痰能夠順著重力流出來。

這還不夠，也要做纖維支氣管鏡檢查。一方面是拿些組織化驗，一方面也能幫助排痰。管床醫生給她做詳細的介紹和解釋。

患者最終舒了一口氣，說做就做吧，誰讓那么倒霉呢。儼然一副英勇就義的樣子。管床醫生趕緊給她安慰，說就是一個檢查，很多人都能耐受的，沒有想的那么恐怖，放松就好了。

第二天，一切準備妥當。在上級醫生的輔助下，管床醫生給患者做了纖支鏡檢查。

做得時候患者還是有些辛苦，眼淚都出來了。

好不容易做完了，過程中吸出很多痰液，很粘稠，患者自己難以咳出，纖支鏡可以盡可能吸出，這對于治療很有幫助。痰液就是一個細菌培養天然池，痰液不引流趕緊，很難控制好感染的。同時還留了些組織送去化驗。患者自己皺眉說，太難受了，以后都不想做第二次這個檢查，快憋死了，咳又不敢咳。簡直遭罪。

管床醫生只得說，一切都是值得的，我們現在知道是肺膿腫，估計過兩天就能控制感染，不會再發燒了。

很快組織化驗結果出來了，在這些組織中找到了很多炎癥細胞，符合肺膿腫表現，沒有發現腫瘤細胞，也沒有發現結核菌。這是大家都擔心的，如果在病灶周圍沒有發現這兩種讓人膽戰心驚的細胞，也算是一個好消息吧。

患者丈夫聽到這個消息后，很開心。但管床醫生不得不打斷他，說沒找到不代表沒有，可能是我們送檢的部分沒有而已，不能完全排除其他地方有沒有。

這句話是很客觀的。

為了讓患者和家屬放心，管床醫生又說，從目前所有資料來看，肺結核、肺腫瘤的可能性不大，因為反復留了很多次痰，都沒有找到結核菌和癌細胞，而且腫瘤標志物也不高，胸部CT也覺得不像腫瘤，所以不用擔心。估計還是個普通的肺膿腫，只要抗生素夠強力、療程夠長、多排痰，一般能治好的。

就在大家滿懷信心之時，現實又打臉了。

因為自從診斷肺膿腫并且更換抗生素后，又過了3天，患者仍然有發熱。

而且這次最高體溫還燒到了39.5°C，患者整個人都昏昏沉沉了，值班醫生又用了些退燒藥，補了些液體，才讓患者回過神來。

管床醫生自己也是蒙圈了，只好求助上級醫生。上級醫生其實也是緊盯著這個病例的，畢竟是領導的親戚，又是內部職工。治療都沒問題啊，一切都是按照規程來的啊。

怎么患者還在發燒呢？該不會有別的問題沒有發現吧。但患者肺部這個膿腫又很顯眼啊，這里肯定是病灶啊。

大家又把胸部CT重新找出來，重新認認真真看看片子。

的確像是肺膿腫啊，血象也符合，體征也符合。上級醫生喃喃自語。問題是，患者為什么會有肺膿腫，這個細菌從哪里來的，一般人肺膿腫都會有個源頭的，比如有些病人是齲齒感染，細菌從齲齒這里吸入氣管、肺部引起感染，有些人是皮膚感染，細菌從皮膚入血進入肺部.....但他們反復查看了患者，牙齒沒有問題，皮膚也沒有病變。

你這樣，把抗真菌藥物也一起加上。上級醫生給管床醫生指示。雖然我們目前沒有真菌感染的證據，但我們抗擊細菌效果不好，還是要警惕真菌感染可能，雖然這個可能性不是很高。

真菌、細菌、病毒等等都是病原微生物，大家可能聽得更多的就是細菌、病毒，真菌聽的少。但其實在醫院，真菌感染也是很猛的。

增加了抗真菌藥物后，又做了一次纖維支氣管鏡。因為患者痰粘稠，用了祛痰藥效果也不好，為了看的更清晰，同時也為了能更加好的引流痰液出來，所以又做了一次纖支鏡。

患者想死的心都有了，纖支鏡太難受了。

但這次又引出很多痰，部分還有血性的。看到這成果滿滿，給人一種錯覺，那就是痰液出來了，病就快好了。

這是錯覺。

患者還是有發燒，咳嗽、咳痰照樣還是有。此時住院差不多10天了。患者比入院時瘦了一圈，稱了一下，足足瘦了5kg。

領導似乎也不是很高興了。

不能再等了，患者現在診斷肺膿腫，但是不能完全排除肺癌、肺結核等，而且會不會有真菌感染也不知道，會不會有其他問題也不知道，干脆我們直接做肺穿刺，把這個膿腫里面的東西抽出來化驗，就一目了然了。大家討論的時候，上級醫生建議說。

堂堂一個大三甲醫院，搞一個肺炎都搞那么長時間，說出去都給人笑話。上級醫生苦笑著說。

當然，患者不僅僅是肺炎，這是肯定的。但給人的感覺就是這樣。

大家紛紛贊同，就決定肺穿刺吧。

上級醫生帶隊，來到患者床旁。跟患者和家屬解釋，這時候必須要上級出場了，再不來解釋就鎮不住場子了。患者也幸虧是本院職工，要是換了普通病人，說不定早就破口大罵了，什么破爛醫院，一個肺炎，抽那么多血檢查，還做了兩次纖支鏡，還做了一個CT，用了那么多抗生素，還老是讓老娘燒的昏昏沉沉。

這不符合邏輯啊，普通肺炎治療個三五天，早就活蹦亂跳了。只能說，她不是肺炎。這個道理患者自己也懂，但換了誰也不甘心啊。

你這個情況啊，我們決定要做個肺穿刺，就是用一個細細長長的針，從胸口皮膚扎進去，對準這個膿腫，穿刺成功后，把里面的組織回抽一部分出來，我們拿去化驗，到時候化驗到什么細菌，我們再針對用藥，效果會更好。但這畢竟是個有創傷的檢查，所以需要得到你們的同意。上級醫生解釋說，患者雖然病沒治好，但上級醫生依舊是自信滿滿，在床旁一站，那就是將軍的樣子，容不得病人不答應。

患者說，這個檢查做完后，是不是就能給我一個很好的治療的啊，主任啊，實在是難受啊。說完差點哭了。這出乎很多人意料，都說患者是暴脾氣，但此時此刻也就是一個病怏怏的普通人而已啊。

一般是可以明確診斷的。上級醫生說的很有藝術。

我明白了，做就做唄，只要做不死人就行。患者嘆口氣說。他丈夫趕緊呸呸呸，說什么吉利話，好著呢，有咱們黃主任看著，這次肯定能過關。

解釋完畢后，早上就簽好字，中午就給穿刺了。

肺穿刺，其實算是微創小手術。但畢竟是穿刺肺部，還是有一定風險，比如造成氣胸，或者穿到血管造成大出血等等，但這個可能性不大，因為醫生是在B超定位下穿刺的，看的比較清楚。

穿刺順利完成。

患者沒有發生不良并發癥。現在要做的，就是等待病理結果回報。由于患者反復有發熱，上級醫生讓管床醫生多抽一管血，查風濕免疫方面指標，要排除這方面疾病。

我們要知道，反復發熱的患者，一般多見三種情況，一種是感染，一種是腫瘤，還有一種就是風濕免疫方面疾病。風濕免疫疾病是一大類疾病，比如大家聽得最多的系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等等多屬于這類疾病，這類疾病有幾十上百甚至更多。

眼前這個患者，大家還是傾向于感染性疾病。至于為什么治療效果不好呢，可能是抗生素依據沒覆蓋，或者是特殊的病原體，病院一直擔心的肺結核。肺結核這個病啊，診斷是很困難的，不是說你留了幾次痰沒找到結核菌就可以排除的，有些人找到9次都是陰性的，直到第10次才陽性都是有可能的。

但風濕免疫方面疾病也要警惕。上級醫生說。

還記得早些年那個系統性紅斑狼瘡的女性患者么，上級醫生說，當初我們不也是按照肺炎治療了1個多星期么，教訓深刻啊。

管床醫生聽完后，也是背后一陣冷汗。一部分是驚嚇，一部分是懊惱。因為從頭到尾，他都沒有往這方面去考慮。如果不是上級醫生提醒，他現在都還局限在感染、腫瘤兩類疾病里面。畢竟患者太像這些疾病了。

所以完善檢查是必須的，今天就抽血，查風濕免疫一套指標。上級醫生拍拍他肩膀。

管床醫生點點頭，似乎又重新燃起來希望。現在就等肺穿刺的病理結果，還有這一套風濕免疫指標了，是人是鬼，很快分曉。

只求患者在這之前病情不要變化，多給點時間。

但現實就是這么滑稽。你越是擔心的情況，就越是在你眼前發生。

當晚8點，患者逐漸出現氣促。

管床醫生到床旁一看，見患者嘴唇有些發紺，心里隱隱感覺到大事不妙了。趕緊讓護士接上心電監護。患者這時候喘著氣，問醫生到底怎么回事，是不是肺穿刺出了什么問題。患者丈夫也跟熱鍋上的螞蟻一樣，又是給她扇風，又是倒開水。

管床醫生冷靜下里，分析會不會是肺穿刺的時候搞破了肺，弄成氣胸了？這是最有可能的。如果肺臟破裂，那么氣體會涌入胸腔，就會壓迫肺臟，肺臟再想膨脹就困難多了，患者當然會缺氧，會胸悶，會氣促。

管床醫生趕緊用聽診器仔細聽了雙肺，并且反復對比，但兩個肺的呼吸音還是對稱的。這不支持氣胸啊。如果真的是氣胸，那么這一側應該呼吸音很低的，因為肺沒有很好的膨脹了。

趕緊做個床旁胸片。管床醫生讓護士打電話讓放射科過來。同時仔細排查有沒有其他問題。這一查，又發現了問題，患者今天一整天也沒多少尿啊。

這真的是屋漏偏逢連夜雨了。一個病患，一旦出現尿少或者無尿，意味著腎臟也損傷了。人體是一個整體，但病重的時候，最下倒下的往往是腎臟。如果處理不好，下一個可能就是肝臟、心臟了。一想到這，管床醫生就不淡定了。

心電監護接上后，看到血氧飽和度還有95%，這是在吸氧的前提下的。還勉強。患者突然出現氣促，除了考慮氣胸，還要警惕會不會有肺栓塞、心衰等情況啊。這是一個內科醫生的基本臨床思維。

上級醫生聞訊后也趕了回來，胸片此時也做完了，沒看到氣胸。經過評估后，認為患者還是病情加重了，至于是哪里的問題，一時半刻不好說，為了以防萬一，還是先去ICU加強監護吧。

畢竟這是特殊人物，不能出岔子。

哎，事到如今，已經出了很多岔子了。上級醫生無奈攤攤手說。

患者和家屬聽到說要去ICU，就更加恐懼了。患者呼吸都加促了許多。

ICU醫生華哥接到會診通知后，匆匆趕來。了解清楚情況后，同意轉來ICU密切監護。如果病情繼續進展，可能需要氣管插管上呼吸機的。華哥跟家屬說。

病人丈夫皺著眉頭，此時他心里有一百個不愿意，但現實沒有給他還擊的余地，他不答應也得答應。

華哥明確說了，如果患者繼續加重，缺氧會更厲害，到時候呼吸更促，說不定一下子心跳就沒了，到時候后悔莫及。ICU雖然不能起死回生，但能在需要的時候及時干預，為治療爭取時間。

患者丈夫一跺腳，就簽了字了。

患者也同意了。

沒有人能抵擋死亡的恐懼。

進了ICU，華哥當晚基本沒怎么睡了。患者用面罩吸氧下，呼吸情況還算可以，不算太差，還不至于馬上就要氣管插管了。所以華哥決定再等等。

患者很驚恐ICU的場景，華哥只好不停地安慰她，來這里只是過渡一下而已。等到檢查結果出來，一切明了之后，治療就會更加順手了，不用擔心。

面對危重患者，只有不吝安慰言語，才能立于不敗之地。華哥當然懂這個。

但是，回想到眼前這個患者，病情復雜到讓人一頭霧水，華哥硬是花了將近半小時的時間才把她的病程看完、弄清楚來龍去脈。很明顯，患者不是普通的肺炎，似乎也不是肺結核，不是肺癌，肺膿腫治療效果也不好啊，是得考慮別的原因。但診斷歷來不是ICU醫生的強項，如果患者明確是呼吸道疾病，那么還是得請呼吸科專家幫忙才行。除非患者是其他系統的疾病，ICU醫生可能就會有些優勢，因為ICU醫生相對涉獵廣泛一些。

幸虧，當晚患者面罩吸氧就能維持住了，無需氣管插管。

患者丈夫聽到這個消息后，懸著的心終于放了下來。

第二天，華哥把病人情況跟科里面醫生匯報了，科主任聽完后，沉思了很久。大家都在分析，為什么患者會突然出現氣促。到底是肺部的問題，還是心臟的問題。還是說兩個都有呢。

分析沒有結果。

良久，科主任才發話，緩緩說，患者如果是感染性疾病，比如普通的肺炎或者肺膿腫，按道理來講，我們這些抗生素都是夠強夠猛的了，而且又是吸痰、又是纖支鏡等，應該會有些效果的，但事實是患者仍然不停發燒，呼吸道癥狀沒有緩解。這說明什么問題？答案是很顯而易見的，患者可能根本就不是感染方面疾病，或者說感染不占據主要位置。

科主任這一席話，讓華哥陷入了思考。

科主任帶著第三者的眼光來看待這個病例，還是比較客觀的。但患者的感染指標也是偏高的啊，而且的確有濃痰，說不是感染，恐怕難以服人。但如果患者是先有別的疾病，再合并感染呢？用主任的話說，患者可能有肺炎，但可能這是次要的，這是表面的，深層次的疾病我們沒有找到，所以治療效果不佳，發展到今天這個地步。

另外，跟家屬溝通的時候，要注意保護自己的戰友，千萬不要說是肺穿刺引起的呼吸困難，事實上也不是這個原因，因為沒有氣胸，千萬記得別說錯話了，以免家屬疑心。科主任不忘叮囑大家。科主任的擔憂不無道理，前幾天隔壁醫院才出現這樣一件官司，搞得雞飛狗跳。

大家深以為然。

下午，肺穿刺結果出來了。所有關于肺結核、肺癌的結果都是陰性的。

同時，肺穿刺有一個重磅發現：送檢組織里面有一些肉芽組織。鏡下看到一些凝固性壞死還有一些多核巨細胞。

華哥趕緊通知呼吸科黃主任。

大家可能還不了解這個肺穿刺結果的意義。但黃主任看到這個結果后，已經按耐不住興奮了。肉芽、多核巨細胞，這些都是提示可能是個肉芽腫炎癥改變。這不是普通的感染炎癥啊，這是一種很特殊的慢性炎癥改變。

同時，風濕免疫一套結果也出來了。抗中性粒細胞胞漿抗體也是陽性的。簡單地說，這是一種抗體，這個患者血液里多出一種抗體，這個抗體是專門針對中性粒細胞胞漿的，很獨特的一種抗體。這個抗體的存在，一下子驚醒了黃主任。

患者身體里有這個抗體，說明病情跟免疫有關。再加上肺活檢結果，患者病情基本明了了。患者壓根就不是什么肺炎，也不是肺癌，不是肺結核，也不是普通的肺膿腫。而是不知道什么原因什么情況下（可能是環境、遺傳、免疫等），患者身體內免疫系統發生了變化，出現一些抗原抗體復合物，這些復合物可能會沉積在全身小血管上，導致小血管發生炎癥，周圍發生肉芽腫，怎么理解肉芽腫呢？其實就是炎癥作用下，很多比較大的細胞（巨噬細胞）集結成的結節狀病變，就好像皮膚硬結一樣。也就是說，患者全身的小血管都可能出現問題。

這個肉芽腫最喜歡發生在氣管、肺、鼻腔、鼻竇、腎臟的血管.....尤其是肺部，可能會形成結節、腫塊甚至空洞，如果單看CT，很有可能跟肺癌、肺結核、肺膿腫等混淆。而我們知道，肺癌是癌細胞作怪，肺結核是結核菌作怪，肺膿腫是普通細菌的戰場，而這個病，則是自身免疫紊亂引起的血管炎病變，病理機制完全迥異。

這個病，叫做肉芽腫性多血管炎。黃主任說，眼神里有數不盡的懊惱。

這個肉芽腫性多血管炎雖然會影響全身， 但還是鼻腔、肺部、腎臟影響最為常見，患者早幾天跟我說過鼻竇炎，鼻子不舒服的，當時我沒有放心上，所以漏掉了，如果早一點警惕，及早做風濕免疫一套檢查，說不定會更早得出診斷。黃主任說。

看來患者尿少、肌酐上升也是疾病累及腎臟的緣故了。華哥說。

應該是。

兩個主任一商量，決定按照肉芽腫多血管炎治療。用上甲潑尼龍和環磷酰胺。甲潑尼龍是一種糖皮質激素，它能抗炎這個大家都知道，糖皮質激素是最強的抗炎藥物。而環磷酰胺是一種免疫抑制劑，自然能治療這類疾病。

患者此時呼吸稍微穩定，但仍偏促。血氧飽和度一直在92%左右，不上不下。如果再差一些，華哥就要給她氣管插管接呼吸機了。

華哥這回把治療方案告訴她，說你這個病叫做肉芽腫性多血管炎，屬于少見病，但現在我們明確診斷了，得用激素治療。

患者似乎萬念俱灰，閉上眼睛，只管喘氣。沒回答華哥。

華哥只好安慰她，說現在治療效果不好時因為沒找到兇手，現在已經明確這個病了，新的藥物肯定會有效果的，不用擔心，我敢打包票。

但華哥跟家屬說，病情還是重，得觀察治療反應。

患者丈夫聽說是這個病，蒙了，但轉念一想，也只能聽醫生的，再說，他也的確見到大家這么努力在救治她，沒有理由懷疑。

其實不管患者是否同意用激素，華哥都會用。只要家屬同意就行了。但患者畢竟是清醒的，得到她的同意當然會更好。

最終，患者還是點頭了。很微弱地說，如果這次還沒效果，我寧可死了.....不治療了....

華哥頭一次被患者震懾到了。是啊，對于我們醫生來說，這可能僅僅是破解一個疾病難題而已，但對于一個活生生的病人來說，這個過程就是痛苦的遭罪。

藥物如期用上。

第二天，戲劇般的，患者的呼吸困難立馬緩解。

患者才終于露出了久違的笑容，治療是否有效，她自己最有發言權。

到第四天，患者基本可以下床活動了，摘掉了面罩。轉出ICU，回到呼吸內科。

還好，華哥的承諾沒有落空。

回顧這個患者，從最初被診斷為肺炎，然后懷疑肺結核，肺癌，后來考慮肺膿腫，先后做了兩次纖支鏡，還做了肺穿刺，最后才診斷是肉芽腫性血管炎.....一路走來，患者受苦受罪，一個脾氣暴躁的人，被疾病折騰的服服帖帖沒有脾氣，讓人心酸。

好在，她又活了過來。肉芽腫性血管炎，如果能及早治療，多數患者還是預后不錯的，要治愈也困難，但是要控制病情還是可以的。但如果遲遲診斷不出，延誤診斷沒有及時治療，那么死亡率也會高到90%。

這不是鬧著玩的。

祝好。

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