醫保監管已穿透至個人，駕照式記分，影響醫務人員整個職業生涯。

1月8日，國家醫保局發布《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（以下簡稱《規程》）。

圖源：國家醫保局

《規程》規定2025年1月1日起，對醫保定點醫藥機構的支付資格進行“駕照式”管理開始全面落地。

2024年9月，國家醫保局召開新聞發布會，宣告開始建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度。醫保局副局長顏清輝表示，醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫?；鹗褂面湕l的關鍵環節，發揮好醫務人員的主觀能動性，能有效防止相當部分違法違規問題的發生，對于做好醫保基金監管工作十分重要。在這一背景下，國家醫保局借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范，主動約束手中的“一支筆”。

而《規程》的出爐意味著這一規則進一步落地。

管好醫生手上“一支筆”

9分暫停醫保支付資格、12分終止

國家醫保局去年9月發布的文件中表示，如果發現相關人員行為涉及違規，醫保將按照問題的嚴重程度對其予以記分，相對較輕的問題記1～3分，較重的記4～6分，更嚴重的記7～9分，最嚴重的將記10～12分，甚至有可能一次性記滿12分。

在《規程》中則對如何扣分進行了細化，文件明確：

對同一醫?；鹗褂眠`法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。

對教唆或強迫他人違法違規，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。

此外， 在同一次監督檢查中，發現涉及醫?；鹗褂玫南嚓P責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。

根據分數積累情況，相關責任人員記分累計未達到9分的，醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況。

相關責任人員記分累計達到9分，未達12分的，醫療保障經辦機構根據實施細則，視情節輕重暫停相關人員醫保支付資格1-6個月。

相關責任人員記分達到12分的，醫療保障經辦機構終止其醫保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

扣分可修復，

表現好可獲評“醫保好醫師”

被扣分后還可以修復，經辦規程明確：相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構收到申請后，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。

此外，相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關人員提出資格恢復申請，經定點醫藥機構審核同意后，報當地醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構收到申請后，原則上10個工作日內進行評估并將結果告知該定點醫藥機構。具體時限可由各地自行確定。

通過評估的，恢復相關責任人員醫保支付資格，醫療保障經辦機構通知相關責任人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。

未通過評估的，醫療保障經辦機構告知相關人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關人員。

為了更好地強化醫務人員的這一意識，文件規定，對于醫療服務質量優良、基金使用效率高，且無醫保基金違法違規行為的相關人員，可予以醫保好醫師、醫保好藥師等正向激勵，并鼓勵定點醫藥機構將其與個人績效考核掛鉤。

監管到人后，會影響臨床診療嗎？

有醫生曾坦言，臨床醫生并非都能了解復雜的法律法規。“有時候規定還會變動，而臨床醫生接收的信息并未及時更新，非常麻煩。有些規則電腦會提示，但也有系統并不彈窗。除非對合規非常有把握，否則能不開的處方，醫生盡量不開?！?/p>

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏曾表示，相關制度對臨床工作產生的負面影響，是一種“陣痛”。規范治療與合理治療對患者有利，是醫務人員的職業倫理和應有素質?！耙郧搬t療管理不到位，醫生主要關心技術，今后也要關注合規與成本，這是必須的?！?/p>

楊燕綏同時提出，這對醫保局和醫保經辦機構也是一個挑戰，作為甲方要首先做到全面履行醫保服務協議。還要給定點醫藥機構和醫務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統劃清“紅線”，如醫保智能監控系統的事前提示功能，不能讓醫務人員自己去理解什么是“違約、違規，甚至違法行為”。

此外，還要有醫務人員參與討論和申辯的制度安排。“總之，不能由此導致醫務人員在臨床診療中縮手縮腳。”楊燕綏說。

另有多名醫生提出，這一類型管理辦法施行后，或倒逼醫院完善內部管理流程。醫療機構需要最大程度地減少醫生想達到合規需付出的時間、精力成本。

北京協和醫院副院長韓丁在新聞發布會上表示，本次制度出臺，監管的顆粒度更細，北京協和醫院結合HIS系統的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態、可預警、可視化的管理系統，一方面主動配合醫保等行政部門加強“一人一檔”的資質動態監管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規范診療行為，規范計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統，促進醫院的精細化管理和高質量發展。

來源：華醫網綜合整理自國家醫保局、趣學術、診鎖界（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)