來源于每日經(jīng)濟新聞、魏子檸說

據(jù)東方網(wǎng)報道，近日，網(wǎng)絡(luò)熱議第十輪仿制藥集采引發(fā)熱議，在臨床實踐中藥品質(zhì)量參差不齊，藥效不穩(wěn)定，抗生素過敏、血壓不降、麻藥不睡等現(xiàn)象仍有出現(xiàn)。

集采背景下患者如何用到好藥？今年的上海兩會上，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案（以下簡稱《提案》），鄭民華委員在接受記者采訪時表示，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥， 醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。

據(jù)第一財經(jīng)報道，就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質(zhì)量參差不齊，藥效不穩(wěn)定等情況，國家醫(yī)保局17日向上海醫(yī)保局正式發(fā)函，請上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國家醫(yī)保局致謝并認真聽取專家意見，有效回應(yīng)社會監(jiān)督。

“歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好藥品價格和質(zhì)量問題的吹哨人。”國家醫(yī)保局表示。

多名政協(xié)委員關(guān)注集采藥品質(zhì)量

據(jù)第一財經(jīng)報道，今年上海兩會期間，鄭民華接受媒體采訪時表示，國家藥品集采對降低醫(yī)保和老百姓負擔(dān)起了很大的作用，但在這么低價的情況下，藥物質(zhì)量可能不穩(wěn)定，老百姓、他們醫(yī)院和醫(yī)生感受到的情況是“抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準備的瀉藥不瀉或者量不夠”。

鄭民華等20位上海市政協(xié)委員聯(lián)名向上海市政協(xié)提交了上述《提案》。

這份提案的共同提交者中，有多位上海知名醫(yī)療機構(gòu)的黨委書記、院長和科室主任。如仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華，瑞金醫(yī)院黨委書記、副院長胡偉國，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委書記徐虹，中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任周平紅，中山醫(yī)院副院長錢菊英，瑞金醫(yī)院急診科主任毛恩強，上海市民政第二精神衛(wèi)生中心病區(qū)主任張偉宏等。

提案中寫道，近日熱議的第十輪仿制藥集采反映出人們有三個擔(dān)心，一是擔(dān)心價格降得如此之低，會不會影響藥品的療效；二是擔(dān)心買不到原研藥；三是擔(dān)心產(chǎn)業(yè)發(fā)展難以為繼。

“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有些某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準備的瀉藥，麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫(yī)生很無奈，因為沒有選擇權(quán)，向上反映也沒渠道，病人在會經(jīng)常由于更換藥物，而發(fā)生療效不佳的情況，有時甚至危及生命。”提案寫道。

北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師盧長林今年提交的關(guān)于優(yōu)化藥品集采的提案中提到，雖然缺乏臨床試驗支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。如，使用相同劑量的降壓藥，進口藥可將血壓控制穩(wěn)定；而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。

民革上海市委今年向上海政協(xié)提交了《關(guān)于藥品集中采購背景下，保障患者用藥安全與連續(xù)性的提案》。這份提案指出，當(dāng)前集采存在的問題之一是藥品療效、藥品質(zhì)量與患者信任需提升。盡管一致性認證是權(quán)威嚴格的認證體系，但對集采不同廠商的相同藥品名，有用藥患者反映其藥效存在差異。

醫(yī)生直觀感受是否準確？

醫(yī)生的直觀評價能否代表藥物真實質(zhì)量、效果？

對此，網(wǎng)絡(luò)大V、兒科醫(yī)生裴洪剛在自媒體文章《集采藥真的有這么不堪嗎？》一文中表達了觀點：醫(yī)生臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的藥物質(zhì)量問題，可以作為參考和線索，但不足以作為藥物質(zhì)量評判的標(biāo)準。因為醫(yī)生臨床所觀察到的“藥效問題”，背后的影響因素會有很多，比如用量問題，患者個體差異問題等，如果缺乏對照可信度就更低。

這并不代表醫(yī)生的臨床觀察對藥品質(zhì)量判斷毫無意義，“如果醫(yī)生反復(fù)用某一種藥反復(fù)碰到某種問題，而用進口藥就不會有這個問題，確實應(yīng)該引起注意，這些可以作為進一步評估藥品質(zhì)量的線索，我們國家也有《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》。”裴洪剛認為，“要消除大家的擔(dān)心，需要藥監(jiān)部門的藥物審批和生產(chǎn)標(biāo)準，醫(yī)保藥物的納入標(biāo)準，包括質(zhì)量標(biāo)準更清晰更透明，才能大家的疑慮。”

關(guān)于集采藥品臨床效果的大規(guī)模研究也已經(jīng)在持續(xù)進行。據(jù)中國新聞周刊報道，在日前國家醫(yī)保局主持召開的有關(guān)集采的座談會上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師張?zhí)m表示，從2019年以來，她所在課題組就啟動了集采藥品真實世界的研究，目前已涵蓋63個藥品品種，總樣本量超過30萬人。結(jié)果顯示，集采中選仿制藥與原研藥在療效和安全性方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

張?zhí)m提到，其所在課題組目前已啟動第六批（胰島素專項）和第七批國家組織集采的真實世界研究，未來將繼續(xù)推進該項研究工作，開展更多中心、多形式的研究，不斷提升研究的深度、廣度與質(zhì)量。

建議：對進口或者國產(chǎn)

給予不同醫(yī)保報銷比例

據(jù)東方網(wǎng)報道，《提案》建議，首先，在醫(yī)生的評估下，如果認為原研藥對患者的治療是必要的，醫(yī)生可以在處方中注明需要使用原研藥。因為有些患者可能會對原研藥的某些特性(如特殊的劑型、輔料等導(dǎo)致的低過敏風(fēng)險)有需求，或者在之前使用原研藥過程中已經(jīng)證明了良好的治療效果和耐受性。

其次，對于一些病情復(fù)雜的特殊病種，比如某些罕見病或者是癌癥等重大疾病，醫(yī)保部門或醫(yī)院可考慮特殊通道或者補充保險等方式來保障患者獲取原研藥的權(quán)利。

鄭民華等委員建議，如果患者自己有足夠的經(jīng)濟能力，并且愿意自費購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。

放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權(quán)交給醫(yī)生，對于療效好的原研藥物，醫(yī)保要納入目錄，以保證質(zhì)量與價格。

此外，建議全面落實藥品不良反應(yīng)報告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行考察藥品質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)藥品疑似不良反應(yīng)，均需按照《藥品管理法》第八十一條規(guī)定，向藥品監(jiān)管部門及時報告。

“鼓勵臨床醫(yī)生和患者向國家不良反應(yīng)檢測中心報告藥品不良反應(yīng)和藥品療效缺陷。藥品療效存在疑問，是對患者最大的安全隱患，更應(yīng)該及時報告。”鄭民華說。

另外，據(jù)解放日報報道，民革上海市委提出三點建議：

一是完善藥品質(zhì)量監(jiān)管體系、嚴格把控藥品質(zhì)量，藥監(jiān)局應(yīng)從嚴管控整個藥品質(zhì)量的監(jiān)管體系。定期或不定期對藥廠進行藥品檢測，可直接從醫(yī)院抽查藥品，確保抽樣藥物和一致性評價過程中的各項藥效完全相同。評測結(jié)果尤其是需要明示的生物等效性試驗結(jié)果應(yīng)給予完整公示，而不僅局限于簡單的名錄列舉。建立統(tǒng)一的反饋平臺，收集臨床醫(yī)生對于集采藥品使用的藥效情況及意見，及時將相關(guān)情況反饋給藥企。

二是完善藥品供應(yīng)預(yù)警、優(yōu)化統(tǒng)一調(diào)配和信息反饋機制，及時安排備選藥上線，放寬醫(yī)院采購非集采藥品的限制，鼓勵各級醫(yī)院合理規(guī)劃藥品采購量。除缺藥登記機制外，還應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的藥品調(diào)劑機制。在供應(yīng)短缺時，通過上級部門調(diào)劑，確保藥品供應(yīng)。

三是完善電子處方流轉(zhuǎn)、患者藥品供應(yīng)查詢系統(tǒng)，加強宣傳推廣，指導(dǎo)設(shè)立醫(yī)院電子虛擬藥庫，構(gòu)建順暢的信息共享流通平臺。完善“隨申辦”上醫(yī)院采購藥品查詢的信息系統(tǒng)，定期更新國家集采藥品在滬各醫(yī)院儲備情況等信息，方便患者查詢藥品供應(yīng)情況。

國家醫(yī)保局回應(yīng)

據(jù)第一財經(jīng)報道，國家醫(yī)保局已關(guān)注到鄭華民委員反映的情況，在這份名為《關(guān)于了解核實臨床專家實名反映集采藥品降價出現(xiàn)質(zhì)量問題有效回應(yīng)社會監(jiān)督的函》中，國家醫(yī)保局表示，高度重視集采中選藥品質(zhì)量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音。

國家醫(yī)保局擬進一步了解該專家反映存在質(zhì)量問題的具體品種、中選企業(yè)以及臨床表現(xiàn)等情況，以便后續(xù)按照集采標(biāo)書有關(guān)條款壓實相關(guān)中選企業(yè)責(zé)任、責(zé)成相關(guān)中選企業(yè)正面回應(yīng)臨床關(guān)切。

函件建議專家從本院或本科室常用藥品出發(fā)，對集采落地前后治愈率、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效指標(biāo)出現(xiàn)差異，且有統(tǒng)計學(xué)意義、病例信息可追溯的案例，按照藥品通用名、劑型、規(guī)格、中選企業(yè)名稱、差異指標(biāo)、變化幅度、不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)、樣本量等匯總成清單，盡快反饋國家醫(yī)保局。

國家醫(yī)保局在函件中表示，請上海醫(yī)保局舉一反三，及時傾聽臨床的專業(yè)意見，對于臨床反映已通過質(zhì)量和療效一致性評價的集采中選藥品降價后存在質(zhì)量問題的，也要及時跟進，落細落實。

國家醫(yī)保局稱，確實存在嚴重質(zhì)量問題的，除按集采協(xié)議追究中選企業(yè)責(zé)任外，及時將質(zhì)量問題的線索通報同級藥品質(zhì)量監(jiān)督管理部門，既不放過質(zhì)量有問題的企業(yè)，也提升公眾對規(guī)范發(fā)展的仿制藥產(chǎn)業(yè)的信心。

低價仿制藥的療效如何？

值得注意的是，近日央視報道也關(guān)注到低價藥的情況。

網(wǎng)絡(luò)上，討論比較集中的是阿司匹林腸溶片，據(jù)了解，此次集采公布的中選名單中，共有7款阿司匹林腸溶片，每片藥的價格最低為0.034元，最高也僅為0.048元。浙江京新藥業(yè)股份有限公司的阿司匹林腸溶片中選價格2.06元，規(guī)格為每盒60片，每片價格低至0.034元。

經(jīng)查詢國內(nèi)某化工服務(wù)平臺，阿司匹林原料藥市場行情價格每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本為0.003元，大批量采購價格更低，因此企業(yè)可以有效控制成本。

浙江京新藥業(yè)股份有限公司副總裁 王軍民：首先，我公司申報的包裝規(guī)格是每盒60片的大盒包裝，作為集采供應(yīng)包裝，也相對有效控制了包裝成本。其次，各個生產(chǎn)車間全部實現(xiàn)全自動化、無人化生產(chǎn)，能夠降低制造成本。

京新藥業(yè)相關(guān)負責(zé)人介紹，企業(yè)通過前端升級與全自動化生產(chǎn)線，提高了生產(chǎn)效率，選擇符合市場需求的60片大包裝設(shè)計，進一步降低了包裝損耗。與此同時，藥品生產(chǎn)批量上去了，成本也就下來了，在全國每年數(shù)十億片的龐大需求量下，阿司匹林腸溶片的中選價格能夠?qū)崿F(xiàn)薄利多銷。

阿司匹林是一個百年老藥，此次集采的腸溶劑型也已問世超30年，由于合成工藝簡單、原料便宜，阿司匹林的成本本身就不高。比如在美國，81毫克拜耳阿司匹林腸溶片（原研藥）的網(wǎng)購價格不到5美分一片，325毫克阿司匹林普通片的仿制藥價格甚至低至1美分一片。在同為仿制藥大國的印度，一片75mg的阿司匹林片劑僅0.2盧比，折合人民幣不到0.2分錢。

像阿司匹林這種成本低、價格低的仿制藥，質(zhì)量有保證嗎？對于集采中選的低價仿制藥，相關(guān)部門如何監(jiān)管，確保集采藥“降價不降質(zhì)”呢？

國家藥監(jiān)局相關(guān)負責(zé)人介紹，藥監(jiān)部門按照與原研藥一致的標(biāo)準，推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價。具體工作中，構(gòu)建了一整套與國際接軌的技術(shù)評價體系，不僅在審評審批時堅持嚴格標(biāo)準，在藥品過評上市后仍然堅持全覆蓋監(jiān)管，要求企業(yè)嚴格按照申請一致性評價時的工藝生產(chǎn)，重大變更須重新審批。

一些企業(yè)也表示，集采中選產(chǎn)品受到藥監(jiān)部門嚴格監(jiān)管。比如齊魯制藥五個生產(chǎn)基地2024年接受中國、美國、歐盟藥監(jiān)部門檢查200余次；科倫集團各子分公司2019年以來累計接受藥品監(jiān)督檢查600余次。

每年，國家藥監(jiān)局都會組織各省級藥監(jiān)局對中選企業(yè)全覆蓋檢查，以及對中選品種的全覆蓋抽檢。

例如，前九批國家集采藥品中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個。被藥監(jiān)部門檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品共有9個，其中進口藥6個，國產(chǎn)藥3個。在發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量要求的企業(yè)時，及時采取了暫停進口、暫停生產(chǎn)、暫停銷售等風(fēng)險控制措施，并依法進行查處。

為了跟蹤中選藥品質(zhì)量和療效，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)針對集采中選藥品開展臨床真實世界研究評價，也就是在真實的診療環(huán)境下，對臨床患者的數(shù)據(jù)進行研究。研究結(jié)果表明，集采中選藥在臨床使用中的療效有保證。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師 張?zhí)m：通過真實世界研究這一國際公認的臨床研究方法，關(guān)注藥物在實際診療環(huán)境下的治療效果，進一步驗證仿制藥和原研藥在實際臨床應(yīng)用中的療效和安全性的一致性。那么從我們的研究結(jié)果總體來看，此次評價的第四、五批16個集采中選仿制藥與原藥在臨床效果和不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

秉承“廣覆蓋、保基本”原則，我國的基本醫(yī)療保險需要照顧到全國13億多參保人能用上藥，藥費能得到報銷，因此中選藥物多為具備價格優(yōu)勢、通過一致性評價的仿制藥。集采中選的仿制藥大批替代原研藥，通過“騰籠換鳥”，省下來的錢更多用于采購新上市的創(chuàng)新藥。

據(jù)測算，2018年以來，藥品集采累計節(jié)約費用6300億元左右，而同期國家醫(yī)保談判納入的創(chuàng)新藥累計增加5200億元左右費用，也就是說，藥品集采節(jié)約的費用80%騰給了創(chuàng)新藥。