? 魏天諶

前駐美國財經(jīng)記者

宏觀經(jīng)濟(jì)策略分析師

【導(dǎo)讀】當(dāng)?shù)貢r間12月4日，美國聯(lián)合健康集團(tuán)保險部CEO布賴恩·湯普森在紐約遭遇槍擊身亡，嫌疑人在逃跑5天后被警方逮捕。對于這起槍殺案，美國社交網(wǎng)絡(luò)上多是民眾對醫(yī)保公司的批評和憤怒；兇手被捕后，許多美國民眾甚至對其表示同情。美國醫(yī)療醫(yī)保行業(yè)為何會引發(fā)眾怒？

本文指出，在1980年代的新自由主義改革中，里根政府大幅削減公共醫(yī)療投資，并全面降低醫(yī)療醫(yī)保行業(yè)的監(jiān)管，導(dǎo)致股東驅(qū)動、營利性的“管理式醫(yī)療”全面興起。此后，醫(yī)療健康行業(yè)逐漸成長為美國壟斷程度最高、利潤最豐厚的行業(yè)之一。在監(jiān)管漏洞之下，以聯(lián)合健康為代表的美國大健康集團(tuán)通過收購上下游公司，業(yè)務(wù)版圖橫跨藥物批發(fā)銷售、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)、醫(yī)療保險、藥物福利管理等，讓美國人的日常生活很難跟它們擺脫關(guān)系。同一集團(tuán)下涉足不同環(huán)節(jié)的子公司，往往會相互抬價，共同為集團(tuán)創(chuàng)造更高利潤，最后卻讓患者的醫(yī)療開支和政府的醫(yī)保開支不斷上漲。

“奧巴馬醫(yī)保”表面上擴(kuò)大了保險覆蓋人群，但保險質(zhì)量卻大打折扣，以至于醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步降低。在這樣的背景下，醫(yī)療負(fù)債已成為覆蓋美國全年齡段、各收入群體的普遍現(xiàn)象。然而，在中國國內(nèi)，對美國的這套“管理式醫(yī)療”模式，仍然不乏溢美之詞。美國醫(yī)療自由化、私有化、市場化的歷史教訓(xùn)，值得中國警惕。

本文由作者授權(quán)文化縱橫新媒體原創(chuàng)首發(fā)，僅代表作者觀點，供讀者參考。

2024年12月4日，美國聯(lián)合健康集團(tuán)保險部CEO布賴恩·湯普森在紐約曼哈頓中城區(qū)遭遇槍擊，胸部中彈，緊急送醫(yī)后不治身亡。媒體報道稱，警方認(rèn)為這是一起有針對性的襲擊。槍手在逃跑5天后被警方逮捕。

這本該是一起悲劇，美國網(wǎng)絡(luò)上卻處處洋溢著“大快人心”的氣息。醫(yī)保行業(yè)在美國為何聲名狼藉，卻無法無天？本文旨在揭示美國最強(qiáng)大、最低調(diào)、最喪失底線的資本集團(tuán)的運作機(jī)理。這樁連巴菲特、貝佐斯與摩根大通都百般覬覦，卻插足失敗的生意，是怎么做起來的？在美國被證失敗的40年醫(yī)療自由化之路，如何被包裝販賣到今天的中國？

▍如果你是一個資本家，你會選擇做怎樣的生意？

一是要穿越周期，旱澇保收。例如，金融業(yè)雖然一本萬利，但波動大、風(fēng)險高。最好的生意要低風(fēng)險、高回報，順周期時掙錢，逆周期時也掙錢。

二是要市場龐大，生活必需。例如奢侈消費業(yè)雖然毛利豐厚，但潛在消費人群有限。富人從來都不是支撐起整體消費的群體。最好的生意要滿足無論中產(chǎn)還是貧富，價格歧視要發(fā)揮到極致，對每個階級都有各自的收割方法。

三是產(chǎn)業(yè)鏈條需要較高的專業(yè)性、復(fù)雜性與隱秘性，不能讓民眾輕易理解。比如，與衣食住行相關(guān)的食品、服裝、日用品等行業(yè)，雖然市場廣闊，但過于簡單、中間環(huán)節(jié)太少，沒有足夠空間能夠讓資本在每個環(huán)節(jié)提高利潤。復(fù)雜而隱蔽的產(chǎn)業(yè)鏈，既可以為政府監(jiān)管制造極大障礙，某個環(huán)節(jié)被監(jiān)管了，資本可以把利潤轉(zhuǎn)移到其他多個環(huán)節(jié)；也可以為市場準(zhǔn)入樹立極高的門檻，后發(fā)者很難對已經(jīng)形成一定優(yōu)勢的先來者（尤其是壟斷寡頭）發(fā)起挑戰(zhàn)。

四是要輕資產(chǎn)、低成本、避免巨額研發(fā)投入，因為資本的運作核心之一即是控制成本。所以，高新技術(shù)業(yè)、高端制造業(yè)被排除在外，最理想的生意是做中間商，美美掙差價。

簡單來說，這個產(chǎn)業(yè)在各個層面都要指向豐厚的利潤。同時，它要讓政府管不動，要讓其他資本動不了。

通過以上排除法，“最完美的生意”選項已經(jīng)不多了。

當(dāng)我們盤點美國標(biāo)普500公司中營收前25名的企業(yè)，會發(fā)現(xiàn)有8家是“大健康集團(tuán)”。相比之下，互聯(lián)網(wǎng)公司只占到其中4家。

以下九家大健康巨頭分走了美國醫(yī)療健康行業(yè)45%的份額。這些你可能從未聽說的名字，是懸掛在每一個美國人頭頂上的吸血怪獸。而這個行業(yè)占美國GDP的比重超過18%。

2021年，互聯(lián)網(wǎng)巨頭亞馬遜、金融巨頭摩根大通和巴菲特聯(lián)合啟動了一家名為Haven Healthcare的醫(yī)保公司，野心勃勃地企圖打入醫(yī)療健康市場。他們的動機(jī)很簡單，就是希望削減自家公司員工的醫(yī)保開支。然而，運營不到3年后，Haven Healthcare宣告關(guān)閉。這支集齊了貝佐斯、巴菲特和杰米·戴蒙的三巨頭夢之隊，代表了來自互聯(lián)網(wǎng)疊加金融行業(yè)的鼎盛資本力量，都打不進(jìn)這個“針插不進(jìn)、水潑不進(jìn)的獨立王國”。

▍自由化的幽靈

之所以稱之為“大健康集團(tuán)”，是因為這些公司的業(yè)務(wù)無所不包，并非簡單的“賣保險”“賣藥”“看病”能夠歸納。無論你是貧窮還是富貴，健康還是疾病，只要你是一個還在呼吸的美國人，你的日常生活就難以跟它們擺脫關(guān)系。

大健康集團(tuán)旗下業(yè)務(wù)版圖遼闊、富有創(chuàng)意，而且很有原則，專注中間商生意：

1.產(chǎn)品中介：以批發(fā)藥商、網(wǎng)絡(luò)藥房為代表。

2.醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商：以醫(yī)院、醫(yī)生、零售藥房、綜合醫(yī)療系統(tǒng)為代表。

3.金融中介：以保險公司、藥品福利管理商（PBM）為代表。

美國醫(yī)療并非一直如此潰爛。正如美國的其他主要領(lǐng)域，如教育、科技、經(jīng)濟(jì)等，都不是一直如此失敗。當(dāng)我們探究美國是如何走上衰落之路時，往往都繞不過這個時間點：1980年代——里根政府全面開啟了新自由主義時代，醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)然不會幸免于難。

從上圖可以看出，1980年代以來，美國醫(yī)療就走上一條不尋常之路。一般國家增加了人均醫(yī)療支出，相應(yīng)的人均預(yù)期壽命就會有顯著提升，效果立竿見影。但1980年代以來，美國的人均醫(yī)療支出飛速增長，人均預(yù)期壽命卻緩慢前進(jìn)，穩(wěn)居發(fā)達(dá)國家倒數(shù)第一。

1980年代之前的美國醫(yī)療，尚且具備比較強(qiáng)的公共屬性。而里根政府主要做了以下兩件事：

1.大幅削減公共醫(yī)療投資。里根執(zhí)政初期，將政府的醫(yī)療補(bǔ)助支出削減了18%以上，將衛(wèi)生與公眾服務(wù)部預(yù)算削減了25%。

2.全面降低監(jiān)管。比如，取消一些州的醫(yī)院、保險公司的非營利要求，鼓勵投資者所有、股東驅(qū)動、營利性的“管理式醫(yī)療”全面興起，很快占據(jù)市場主導(dǎo)。

“管理式醫(yī)療”的理念看似先進(jìn)，其實核心就是控制成本。它號稱實施目標(biāo)是減少不必要的醫(yī)療支出、提高效率。實際上，醫(yī)院往往通過降低服務(wù)質(zhì)量，甚至盡量不提供服務(wù)，來控制成本。比如醫(yī)生減少看診時間，家庭全科醫(yī)生阻止患者輕易轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生，導(dǎo)致必要的治療被耽擱。保險公司則通過降低保險報銷范圍、拒保高危人群、限制承保醫(yī)院/醫(yī)生的范圍等方法來控制成本，且不放過任何提高保費的機(jī)會。

但醫(yī)療這件事與教育類似，一旦在短期內(nèi)削減成本，長期只會使國民健康狀況更差，大幅增加整個社會未來的醫(yī)療開支。同時，營利性公司不會只滿足于控制成本、提高費用，還會通過不斷延長、整合產(chǎn)業(yè)鏈的方式，追求更高的利潤。

總之，管理式醫(yī)療打著為患者“減負(fù)”的旗號，非但沒有削減患者的支出，反而在各個環(huán)節(jié)上增加了患者的經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)。

▍美國特色醫(yī)療經(jīng)典案例：藥物福利管理商（PBM）

藥物福利管理商（PBM）是美國資本主義特色醫(yī)療的經(jīng)典案例。這個在其他國家聞所未聞的行業(yè)，卻在美國獲得了比最大藥廠還要高的收入。行業(yè)壟斷程度更是登峰造極，美國最大三家PBM的市場占有率超過80%，覆蓋超過1.8億人群。

理論上，PBM的主要任務(wù)是代表保險公司與藥廠協(xié)商定價，并決定藥物的保險報銷范圍、比例、指定報銷地點等。因為PBM代表了一個整體，議價能力高，能夠讓患者以更低的價格獲得藥物。

但是，在現(xiàn)實生活中，PBM并非根據(jù)哪家藥廠提供的價格最優(yōu)來做決定，而是根據(jù)哪家藥廠提供的回扣最高來做決定。該回扣不僅完全合法合規(guī)，還是PBM的主要收入來源之一。藥廠為了增加銷量，需要全力爭取PBM在保險報銷上的優(yōu)待，于是爭相向PBM支付回扣。但藥廠也不愿意自行承擔(dān)支出，只得抬高藥品售價。此外，PBM拒絕披露藥物的成本價，也禁止藥房和保險公司披露相關(guān)信息。所以，患者無從得知PBM是否降低了自己的支出。但民眾體感和調(diào)查數(shù)據(jù)都顯示，美國的藥價越來越貴。

美國的處方藥價格是全球第一，且還在上漲。從1998年起，美國司法部對PBM的定價開啟調(diào)查，至今各種訴訟、審查不斷，但問題從未解決。知名的抗過敏急救藥EpiPen在7年內(nèi)價格上漲超過4倍。據(jù)稱，每支EpiPen的成本不超過30美元，毛利率超過95%。制藥方邁蘭藥廠在國會聽證會上辯解，該藥品標(biāo)價608美元，其中PBM分成為334美元，藥廠只得被迫提價。PBM則解釋道，藥廠獲得了主要利潤，但并未披露具體比例。

在設(shè)定中，PBM是獨立于藥廠和保險公司的第三方機(jī)構(gòu)，核心目標(biāo)是為患者節(jié)省開支。但是，在現(xiàn)實生活中，PBM與零售藥房、保險公司往往同為大健康集團(tuán)下的子公司。藥廠則由于研發(fā)投入過高，通常不在大健康集團(tuán)的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)。所以，除了藥廠之外，患者為藥物支付的利潤都將歸于大健康集團(tuán)。再者，由于零售藥房、保險公司、PBM是同一集團(tuán)下的不同子公司，它們之間還會互相抬價、創(chuàng)造利潤。例如PBM一邊向保險公司收管理費和服務(wù)費，另一邊向藥房收管理費、DIR費（直接與間接報酬費）等。從2010到2020年，美國的DIR費增長了107400%。經(jīng)過大健康集團(tuán)內(nèi)部的層層盤剝，這些費用最終都將轉(zhuǎn)移到消費者身上。

美國前公共服務(wù)部部長亞歷克斯·阿扎都承認(rèn)，除了患者之外，所有人都從PBM獲利了。

▍無效監(jiān)管

為了選票和政績，美國政府時常展開針對大健康行業(yè)的監(jiān)管，仿佛它的確在乎美國民眾的健康與生命。但在監(jiān)管的同時，美國政府卻又屢屢留下了足夠多的漏洞，比如立法限制壟斷，不允許企業(yè)直接收購競爭對手，限制保險業(yè)務(wù)利潤率不得超過15%~20%。資本很快就想出了應(yīng)對措施：垂直整合（vertical integration）。

垂直整合表面上符合監(jiān)管收緊的要求，達(dá)到了安撫民意的目的，實際上為大健康集團(tuán)創(chuàng)造了更高的利潤空間。監(jiān)管不允許收購競爭對手，資本可以轉(zhuǎn)而收購上下游的供應(yīng)方，控制全產(chǎn)業(yè)鏈；監(jiān)管限制保險業(yè)務(wù)利潤率，資本可以將利潤轉(zhuǎn)移到上下游的非保險業(yè)務(wù)。

MBA的教科書宣稱，垂直整合的目的是提高生產(chǎn)力、提升企業(yè)效率和用戶體驗。業(yè)界專家聲稱，打通產(chǎn)業(yè)鏈會降低整體成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，削弱醫(yī)院/醫(yī)生的壟斷定價權(quán)，阻止它們肆意牟利。

然而，垂直整合的現(xiàn)實結(jié)果是為患者帶來更高的價格、更差的服務(wù)，為大健康巨頭帶來更強(qiáng)的壟斷、更高的利潤。

2013~2023年，美國醫(yī)療行業(yè)掀起了垂直并購潮。9家大健康集團(tuán)共花費約3250億美元完成了130余個公司的并購。其中，聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth）6年里花費230億美元收購公司。除了傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù)，它旗下現(xiàn)還擁有藥房、PBM、醫(yī)院，雇傭醫(yī)生總數(shù)超過7萬名，服務(wù)患者規(guī)模超過2000萬。大名鼎鼎的梅奧診所，旗下僅有7000余名醫(yī)生，相比之下，聯(lián)合健康集團(tuán)的實力不言而喻。

▍奧巴馬醫(yī)保困境

2010年，作為奧巴馬總統(tǒng)主要政績的“奧巴馬醫(yī)保”表面上擴(kuò)大了保險覆蓋人群，但保險質(zhì)量卻大打折扣，以至于醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步降低。其中主要有兩個原因：

其一，無論是醫(yī)院還是保險公司，在整體醫(yī)療資源不變甚至縮減的背景下，人均醫(yī)療資源必然降低。2024年的一份調(diào)查顯示，美國23個大城市中，第三次預(yù)約就診的平均等待時間（衡量患者就診的常用指標(biāo)之一）高達(dá)38天，遠(yuǎn)超過14天的行業(yè)基準(zhǔn)線。同年一起集體訴訟案顯示，保險巨頭Cigna雇傭的3位醫(yī)生在兩個月內(nèi)拒賠超過30萬份索賠請求，平均在每個案例上花費時間約1.2秒，有時甚至沒有打開檔案。

其二，私營保險公司只愿意繼續(xù)運營高利潤的區(qū)域或業(yè)務(wù)線，哪怕整體取得豐厚盈利，它們也傾向于削減甚至關(guān)停低利潤或虧損的區(qū)域或業(yè)務(wù)線。2016年4月，美國第一大保險公司聯(lián)合健康集團(tuán)宣布，立即退出造成虧損的22個州的奧巴馬醫(yī)保服務(wù)，僅在12個運營良好的州繼續(xù)運營。同年5月，美國第三大醫(yī)保公司 Humana宣布將在至少三分之二的州內(nèi)停止或大幅減少個人醫(yī)保產(chǎn)品的運營，將資源集中到企業(yè)醫(yī)保等優(yōu)勢業(yè)務(wù)上去。隨著大型保險公司紛紛退出奧巴馬醫(yī)保，普通民眾購買醫(yī)保的選擇嚴(yán)重受限。截至2017年3月，美國近三分之一地區(qū)的奧巴馬醫(yī)保交易所中，只剩下一家保險公司在艱難運營。

奧巴馬醫(yī)保的成本由政府向私營保險公司支付。一方面，政府無法有效約束保險公司的利潤，只能支付日益升高的保費；另一方面，政府卻能夠強(qiáng)制納稅人交稅。最終，醫(yī)療開支的上漲還是由普通民眾承擔(dān)。

醫(yī)療健康成為美國壟斷最為嚴(yán)重、利潤最高的行業(yè)，也許沒有之一。全美范圍內(nèi)，最大的4家保險公司占有超過50%的市場份額，最大的3家PBM占有超80%的市場份額，最大的3家藥物批發(fā)商占有高達(dá)92%的市場份額，最大的3家零售藥房占有超60%的市場份額。

▍美國特色奇觀：醫(yī)療破產(chǎn)

從1980年到2018年，美國人均醫(yī)療支出增加了四倍。醫(yī)療負(fù)債，乃至醫(yī)療破產(chǎn)，已經(jīng)成為美國資本主義的特色奇觀。在美國，醫(yī)療負(fù)債甚至不是窮人、老人的“專利”，而是已經(jīng)成為覆蓋全年齡段、各收入群體的普遍現(xiàn)象。

調(diào)查顯示，2022年美國有超過1億人（包括41%的成年人）陷入醫(yī)療債務(wù)，其中四分之一的人欠款超過5000美元。美聯(lián)儲調(diào)查顯示，近四成的美國人平日無力支付400美元的意外開支。因此，千元以上的醫(yī)療開支足以令他們被迫借貸。約五分之一的人表示，他們預(yù)計永遠(yuǎn)無法還清債務(wù)。其中，30歲以下成年人的醫(yī)療債務(wù)幾乎是65歲以上人群的兩倍。甚至中高收入人群也無法幸免，家庭年收入9萬美元以上的人群中，有26%背負(fù)醫(yī)療債務(wù)。受訪者中，有三分之二的人因為無力支付醫(yī)療賬單而耽擱治療；數(shù)百萬人因此流離失所或破產(chǎn)。在經(jīng)濟(jì)危機(jī)尚未爆發(fā)的2007年，美國每90秒就有一個家庭因疾病而申請破產(chǎn)。62%的個人破產(chǎn)是由醫(yī)療原因所致。大多數(shù)債務(wù)人受過良好的教育，屬于中產(chǎn)階級，四分之三的人擁有醫(yī)療保險，也無法逃脫因病致貧的命運。

因為醫(yī)療賬單過高，很多醫(yī)院拒絕接受債務(wù)協(xié)商（negotiate）。這就衍生出一項新業(yè)務(wù)，有公司專門幫助患者協(xié)商債務(wù)，再從重新協(xié)商的金額中收取分成。醫(yī)療貸款業(yè)務(wù)也應(yīng)運而生，有機(jī)構(gòu)專門提供高息醫(yī)療貸款。金融衍生品也隨之出現(xiàn)，醫(yī)療系統(tǒng)將患者債務(wù)打包出售給追債公司，追債公司再去找病人討債，從中獲利。

至此，美國畸高的醫(yī)療開支培育了醫(yī)療領(lǐng)域的債務(wù)協(xié)商公司、追債公司、貸款公司、資產(chǎn)管理公司、不良資產(chǎn)處置公司……從而為美國GDP的強(qiáng)勁增長做出了重要貢獻(xiàn)。

▍總結(jié)

美國醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)過四十余年的“自由”發(fā)展后，民眾對于大健康產(chǎn)業(yè)的認(rèn)知愈發(fā)清晰，“管理式醫(yī)療”早已臭名昭著。哪怕學(xué)界、業(yè)界想要為其辯護(hù)，通常也需要考慮公眾情緒，尋找一些刁鉆的角度、美化的數(shù)據(jù)來為管理式醫(yī)療正名。

然而，當(dāng)我們在中文網(wǎng)絡(luò)上搜索“管理式醫(yī)療”“PBM”“醫(yī)療+保險”等關(guān)鍵詞時，出現(xiàn)的卻多是壓倒性的溢美之詞。關(guān)于管理式醫(yī)療的一整套說辭，曾經(jīng)在美國廣泛推廣，但已經(jīng)被歷史證實為利益集團(tuán)欺騙大眾的謊言。這套宣傳話語現(xiàn)在卻被照搬至國內(nèi)。聯(lián)合健康式的大集團(tuán)模式，成為國內(nèi)資本夢寐以求的斂財模板。與外資醫(yī)院進(jìn)入中國市場的消息相比，美國醫(yī)療自由化、私有化、市場化的歷史教訓(xùn)，更加值得中國的學(xué)習(xí)與警惕。

本文由作者授權(quán)文化縱橫新媒體原創(chuàng)首發(fā)。文章僅代表作者觀點，供讀者參考。