導(dǎo)語(yǔ)

　　醫(yī)院：判重了！家屬：判輕了！

　　2025年2月19日，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)公布了一起新疆某三甲醫(yī)院發(fā)生的一級(jí)甲等醫(yī)療事故，值得醫(yī)務(wù)人員深思！

　　根據(jù)民事判決書(shū)顯示，2017年2月3日，患者李某丙在北京某醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療腦動(dòng)靜脈畸形，行“腦動(dòng)靜脈造影＋動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)”，術(shù)后康復(fù)后患者出現(xiàn)左側(cè)活動(dòng)不能，頭暈、言語(yǔ)不清、口角歪斜、飲水嗆咳等情況。

　　2017年11月6日，在北京做完手術(shù)9個(gè)多月后，患者因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利9月余”入住新疆某三甲醫(yī)院康復(fù)科，入院診斷為：1、右側(cè)基底節(jié)腦梗死、左側(cè)肢體偏癱、偏身型肌張力障礙。2、大腦血管靜脈畸形。

　　四天后，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能翻身，醫(yī)院進(jìn)行了核磁共振檢查，結(jié)果顯示腦梗死。

　　2017年11月11日醫(yī)院緊急進(jìn)行了手術(shù)。

　　2017年11月12日03:25患者搶救無(wú)效死亡。死亡原因：呼吸、循環(huán)衰竭。

　　針對(duì)患者的死亡，家屬和醫(yī)院產(chǎn)生了爭(zhēng)議，溝通無(wú)果后家屬方一紙?jiān)V狀將醫(yī)院告上法庭。

　　家屬認(rèn)為，新疆某大三甲醫(yī)院康復(fù)科、放射科存在嚴(yán)重的誤診誤治，神經(jīng)內(nèi)科病程上清楚地記錄了CT檢查結(jié)果：急性腦血管病，腦出血。在核磁共振結(jié)果提示病人腦出血的情況下，康復(fù)科給病人使用腦出血禁忌藥依諾肝素，口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷。這三種抗凝劑的使用說(shuō)明上明確指出，腦出血患者，有腦出血既往史，腦血管畸形患者禁用。是依諾肝素的作用引起了患者的再次大出血，形成腦疝，最終死亡。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　醫(yī)院對(duì)此也做出了解釋?zhuān)t(yī)院認(rèn)為，診療過(guò)程無(wú)違法違規(guī)行為：

　　1、患者住院4天后出現(xiàn)癥狀，再次完善頭顱CT提示右側(cè)額頂梗塞后出血，立即將患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)一科，之后手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入后向患者家屬詳細(xì)交代病情及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，患者家屬拒絕手術(shù)并簽字；患者病情逐漸加重，我科反復(fù)交代病情后，患者家屬同意手術(shù)，于次日在全麻下行“右額顆開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+人工硬腦膜修補(bǔ)術(shù)＋去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)二科繼續(xù)給予積極搶救治療，患者于手術(shù)后第二天03：25分搶救無(wú)效死亡。

　　2．患者后期診斷明確，診斷為：（1）右側(cè)額顳頂大面積腦出血并破入腦室；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）右側(cè)額顳頂大面積腦梗死；（4）腦疝。診斷依據(jù)：我院某路院區(qū)頭顱 MRI 提示右側(cè)額頂亞急性腦梗死，移動(dòng) CT 提示：右側(cè)額顏?lái)敶竺娣e腦出血并破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（5）術(shù)前查體提示患者昏迷，雙孔散大，光反射消失，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

　　3．患者入我院時(shí)病情危重，我院態(tài)度明確，建議急診手術(shù)治療，反復(fù)多次向患者家屬詳細(xì)交代病情，患者家屬拒絕手術(shù)并簽字。故我院繼續(xù)給予積極保守?fù)尵戎委煛；颊唠p孔散大時(shí)再次交代病情，患者父親強(qiáng)烈要求手術(shù)，此時(shí)已腦疝晚期。預(yù)后極差，患者家屬對(duì)此情況充分了解并知情，在家屬同意手術(shù)后立即行急診手術(shù)治療。患者生前曾患有腦動(dòng)靜脈畸形的自身疾病，并給予過(guò)腦動(dòng)脈畸形栓塞術(shù)，此病極易出現(xiàn)出血，梗死等并發(fā)癥。因出血性梗死該病發(fā)急，致殘率和致死率較高，患者自身疾病存在并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高，患者死亡與我院治療無(wú)直接因果關(guān)系。

　　至于為何有出血依然使用了阿司匹林等抗凝藥物，醫(yī)院回應(yīng)：患者是急性腦血管病，混合型腦卒中（有大面積腦梗塞、也有出血），使用抗凝治療并無(wú)不妥。后經(jīng)司法鑒定，烏魯木齊某醫(yī)學(xué)會(huì)出具XXX號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，鑒定結(jié)論認(rèn)為，本病歷屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，患方承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

　　鑒于此，一審法院認(rèn)為，患者李某丙自身既往存在腦動(dòng)脈畸形，曾行大腦血管動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)，入院時(shí)左側(cè)肢體偏癱等情形，上述疾病屬于高危基礎(chǔ)疾病。

　　同時(shí)在診療過(guò)程中，醫(yī)方使用抗凝藥物之前對(duì)患者評(píng)估不足且未經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，也未告知患者及家屬抗凝藥物的不良反應(yīng)，降低了患者搶救的成功率。據(jù)此，新疆某醫(yī)院診療行為對(duì)于患者李某丙死亡結(jié)果具有過(guò)錯(cuò)。

　　綜上所述，法院認(rèn)定新疆某醫(yī)院承擔(dān)49%的賠償責(zé)任，賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)439,887.10元。其中包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金及精神撫慰金。

　　然而，這一判決結(jié)果原告及被告雙方都不服，均提出上訴。醫(yī)院方認(rèn)為法院判重了，認(rèn)為即使承擔(dān)人道主義責(zé)任，也不應(yīng)當(dāng)超過(guò)鑒定所出具的鑒定意見(jiàn)上的責(zé)任比例，更不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)超過(guò)49％以上的責(zé)任比例，不能因?yàn)榛颊咚劳觯捅池?fù)那么大的責(zé)任；而家屬則認(rèn)為，患者死亡，醫(yī)院應(yīng)該負(fù)全責(zé)。

　　2024年11月25日，重新立案后，法院依法組成合議庭進(jìn)行了二次審理。最終二審駁回戴某、李某甲、李某乙、朱某及新疆某醫(yī)院的上訴請(qǐng)求，維持一審判決。

　　抗凝救命還是止血保命？

　　選哪條路都可能掉下懸崖

　　這則案件，引發(fā)眾多醫(yī)護(hù)熱議！

　　一名普外科醫(yī)師表示：“神經(jīng)內(nèi)科永遠(yuǎn)的痛就是腦梗常并發(fā)梗塞后出血，止血不行活血不行，不管什么治療，都有問(wèn)題，要是不止血或活血，又說(shuō)你耽誤病情，只要上告，一定賠錢(qián)”。

　　選擇抗凝：若患者因腦梗死擴(kuò)大死亡，家屬會(huì)質(zhì)問(wèn)“為何不積極治療”；

　　選擇止血：若患者因腦出血加重死亡，家屬會(huì)控訴“用藥錯(cuò)誤”；

　　選擇保守觀察：若病情惡化，則被指責(zé)“延誤搶救時(shí)機(jī)”。

　　確實(shí)如此，腦梗合并出血，到底該怎么治療？這個(gè)問(wèn)題拋給任何一個(gè)專(zhuān)家，都無(wú)法十分有把握地給出回答，這個(gè)問(wèn)題太棘手了。

　　臨床上，腦梗后又合并出血一般稱(chēng)為急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化，它一直是很麻煩的問(wèn)題，因?yàn)檫@兩個(gè)治療方案截然不同的疾病竟然碰在了一起。其出現(xiàn)的明確的機(jī)制尚不完全清楚，需要深入研究。

　　由于這是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，抗凝和不抗凝很難把握時(shí)機(jī)，醫(yī)生怎么做都是為難的，我們只能乞求患者不出意外，如果真出了事，像這個(gè)案件一樣，就算左右為難，診療并無(wú)大的差錯(cuò)，但該賠錢(qián)還是要賠錢(qián)。

　　這起案件最刺痛醫(yī)界的，不僅是49%的賠償責(zé)任比例，更是判決背后傳遞的信號(hào)：即便醫(yī)生在“救與不救”的夾縫中竭盡全力，一旦患者死亡，醫(yī)院仍難逃賠償命運(yùn)。

　　一級(jí)甲等醫(yī)療事故的“緊箍咒”

　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，一級(jí)甲等醫(yī)療事故的核心判定標(biāo)準(zhǔn)是：患者死亡，且醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為與死亡結(jié)果存在因果關(guān)系。本案中，醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定醫(yī)院“使用抗凝藥物前未充分評(píng)估、未告知風(fēng)險(xiǎn)”屬于醫(yī)療過(guò)失，盡管患者自身腦血管畸形是主要死因，但這一過(guò)失直接導(dǎo)致醫(yī)院背上次要責(zé)任。

　　更讓很多醫(yī)生無(wú)奈的是，醫(yī)療事故鑒定中的“過(guò)錯(cuò)”往往具有“絕對(duì)性”。例如本案中，患者同時(shí)存在腦梗死和腦出血（混合型腦卒中），治療本就如履薄冰——抗凝可能加重出血，不抗凝可能擴(kuò)大梗死。但鑒定專(zhuān)家只需指出“未請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診”“未書(shū)面告知風(fēng)險(xiǎn)”等程序瑕疵，即可認(rèn)定過(guò)錯(cuò)成立。

　　法院判決的關(guān)鍵邏輯在于：醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性不能成為程序疏漏的借口。

　　告知缺失=知情權(quán)受損：即使醫(yī)生認(rèn)為抗凝治療是當(dāng)時(shí)最優(yōu)解，但未明確告知家屬“此藥可能加重腦出血”，便構(gòu)成法律意義上的過(guò)錯(cuò)。

　　多學(xué)科會(huì)診=免責(zé)護(hù)身符：若涉及跨科室復(fù)雜病情（如本案的神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科協(xié)作），未組織會(huì)診可能被認(rèn)定為“未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)”。

　　曾有律師尖銳地指出：“醫(yī)生在搶救時(shí)想著病理生理，法官判決時(shí)盯著病歷文書(shū)。”當(dāng)病歷缺少一次會(huì)診記錄、告知書(shū)少勾選一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，就可能成為醫(yī)院敗訴的鐵證。

　　這就導(dǎo)致醫(yī)生不得不在治療前反復(fù)簽署知情同意書(shū)、錄制談話(huà)視頻、甚至請(qǐng)公證處見(jiàn)證——醫(yī)學(xué)正從“救命藝術(shù)”淪為“免責(zé)工程”。

　　患者死亡=醫(yī)院賠錢(qián)

　　醫(yī)院和醫(yī)生陷入家屬鬧了就能賠的怪圈

　　大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同點(diǎn)，目前的所有醫(yī)療案件中，只要患者死亡了，無(wú)論是誰(shuí)的責(zé)任，醫(yī)院總得要賠錢(qián)！

　　要知道，醫(yī)院需自證“診療無(wú)過(guò)錯(cuò)”。但醫(yī)學(xué)存在天然不確定性，完美舉證近乎不可能。

　　這種醫(yī)療官司就像是有一個(gè)萬(wàn)能模板，有沒(méi)有錯(cuò)都可以套用，反正沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，什么事對(duì)方都可以說(shuō)院方做的不到位。這個(gè)詞太寬泛了，誰(shuí)能保證這里面沒(méi)有任何疏漏呢？更何況，這么寬泛的詞，每個(gè)人的理解也是不同的。

　　此外，當(dāng)患者死亡引發(fā)家庭悲劇，法官多多少少的都會(huì)將天平傾斜，更傾向于“平衡弱勢(shì)群體利益”，即便醫(yī)院責(zé)任輕微，也能給你判個(gè)次要責(zé)任。

　　所以，這就導(dǎo)致只要患者死在醫(yī)院里了，就是醫(yī)院的錯(cuò)，醫(yī)院就得賠錢(qián)，在這個(gè)觀念的影響下，鬧到法院總能獲得一些賠償。

　　相比漫長(zhǎng)的司法程序，很多醫(yī)院常選擇“部分賠償”以規(guī)避輿情風(fēng)險(xiǎn)。有80%的醫(yī)療糾紛最終或許通過(guò)調(diào)解賠償解決，而非司法判決。而我們所看到這些案件公示，也只是協(xié)調(diào)不了的眾多案件中的一個(gè)罷了，我們能看到的這些醫(yī)療糾紛案件也只是眾多醫(yī)療糾紛的冰山一角而已。

　　總歸，就算醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性不能成為醫(yī)療程序疏漏的借口，那也不能任由走出“患者死亡=醫(yī)院賠錢(qián)”的怪圈繼續(xù)下去！

　　鐘南山院士曾言：“當(dāng)所有死亡都被歸咎于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)，最終傷害的是每一個(gè)患者的求生機(jī)會(huì)。”希望，患者及家屬能早日明白這個(gè)道理，更希望公眾能重建社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的理性認(rèn)知。