引言

Pilon骨折占所有脛骨骨折的3%-10%，其中30%為高能量骨折，10%-50%為開放性骨折。復雜Pilon骨折的治療需要個性化方案，包括細致的術前規劃，以平衡最佳暴露、關節面重建和軟組織保護。在這些考慮因素中，軟組織狀況對手術規劃和時機選擇影響很大。鑒于Pilon骨折治療中軟組織的限制，了解主要骨折分型和粉碎區域對指導治療至關重要。雖然術前CT掃描可以提供特定病例的骨折和粉碎位置信息，但手術入路的可視化節段只能通過切口位置和手術經驗來估計。

國外學者比較了八種不同的手術入路，提供了全方位的視角。確定每種入路持續暴露的節段范圍，并量化每種入路的暴露骨面積。這些研究結果為手術決策提供了客觀、標準化的依據，有助于骨科醫生進行更科學、有效的術前規劃。

手術技術

本研究采用解剖尸體標本并納入以下入路：前內側（AM）、前外側（AL）、外側（L）、后外側（PL）、后內側（PM）、改良后內側（PMPM）、改良前內側（AMPM）和內側入路（M）。下文詳細介紹了手術技術。

前內側入路：在脛骨嵴內側1cm處做縱向切口，將脛骨前肌腱向外側牽開，然后進行細致的軟組織和骨膜下剝離。

前外側入路：切口近端位于脛骨外側緣和腓骨前緣之間的中點，遠端與第四跖骨軸線平行，然后進行軟組織和伸肌上支持帶的解剖，并將前間隔結構向內側牽開。

外側入路：以腓骨外側表面為中心做縱向切口，然后進行軟組織和骨膜下剝離。

后外側入路：在腓骨后緣和跟腱外側緣之間的中點做縱向切口。進行軟組織解剖，縱向切開拇長屈肌（FHL）筋膜，將FHL向內側牽開，以暴露脛骨后外側。

后內側入路：做與跟腱內側緣平行的縱向切口，隨后縱向切開FHL筋膜，將FHL從脛骨上向內側牽開。

改良后內側入路：做與跟腱內側緣平行的縱向切口，然后縱向切開FHL筋膜。在FHL外側和后內側神經血管束之間分離出一個間隙。

改良前內側入路：在內踝后緣和跟腱內側緣之間的中點做縱向切口。縱向切開屈肌支持帶，在脛骨后肌腱（PTT）前方和趾長屈肌（FDL）后方進行解剖。

內側入路：在內踝上方做縱向切口，然后進行軟組織和骨膜下的縱向解剖。

圖示八種入路的解剖路徑。a）前內側；b）前外側；c）外側；d）后外側；e）后內側；f）改良后內側；g）改良前內側；h）內側。

暴露范圍及面積

暴露節段范圍

各入路的暴露節段范圍為：前內側8°-77°，前外側72°-144°，外側142°-191°，后外側193°-241°，后內側213°-260°，改良后內側246°-290°，改良前內側265°-299°，內側332°-13°。

暴露面積

各入路的平均暴露面積如下：前內側18.36cm2（12.7-20.44cm2），前外側8.52cm2（4.50-13.56cm2），外側12.72cm2（7.39-15.68cm2），后外側9.40cm2（8.34-16.31cm2），后內側12.18cm2（6.79-14.83cm2），改良后內側10.42cm2（5.70-12.84cm2），改良前內側12.37cm2（6.72-16.64cm2），內側15.66cm2（8.57-24.33cm2）。

前內側入路暴露面積最大（18.36cm2），前外側入路暴露節段范圍最大（72°）。相比之下，前外側入路暴露骨面積最小，改良前內側入路暴露節段最小（34°）。暴露面積和暴露節段范圍的中位數見下表。

表示各入路的暴露節段范圍及面積。

圖示八種入路暴露節段范圍。

圖示八種入路 暴露節段范圍對比視圖。

本研究首次對八種不同的Pilon骨折手術入路的暴露面積和節段范圍進行比較。通過標準化的操作流程，從全方位視角對踝關節進行細致研究，旨在更全面地評估每種入路的特點，為客觀比較提供依據。本文的一個重要特點是提出了持續暴露節段范圍的概念，即同一入路所有重復操作中始終可見的區域。這一信息對于治療決策和手術規劃具有重要意義，為確定所選入路的有效性提供了更可靠的指標，從而提高了研究結果在指導治療和手術策略制定方面的價值。

在對比研究中，Cole等人研究了OTA/AO 43C3型骨折的CT圖像，確定了90%以上主要骨折線和關節面粉碎區域的位置。將這些結果與本研究結果相結合，可以發現后內側入路在暴露Volkmann骨塊方面優于后外側入路。同樣，前外側入路便于顯露Chaput骨塊，內側入路在顯示內側骨塊方面比前內側入路更有優勢。對于主要集中在關節面中央和前外側的粉碎區域，前外側入路是首選。Topliss等人將骨折模式分為矢狀面和冠狀面類型。矢狀面骨折可根據粉碎程度和是否存在前外側骨塊，選擇內側入路經皮固定或正式的前側/前外側入路；冠狀面骨折，無論是簡單骨折還是類似Y或V形的復雜骨折，可按上述方法處理。Leonetti 等人主張在其分類的 4 型骨折中，盡可能靠近粉碎區域進行固定，以提高穩定性。

圖示八種入路暴露節段范圍對比視圖和表面粉碎區域。

聚焦于踝關節后內側入路，本研究結果表明，后內側入路在暴露面積和節段可視化方面表現出色。它始終提供最大的暴露節段，骨表面積僅比改良前內側入路小 0.19cm2，這一差異在植入內固定或處理骨折時可忽略不計。值得注意的是，300° 至331° 之間的節段范圍在不同入路中暴露難度較大，可能需要更廣泛的近端或遠端解剖，或探索其他手術路徑。

圖示后內側入路暴露節段的對比視圖。

Assal提出了一種治療脛骨Pilon骨折的方案，根據骨折分型將改良后內側入路與前內側或前外側入路相結合。通過利用拇長屈肌（FHL）作為移動窗口，將后內側和改良后內側入路整合為單一切口，可進一步優化這一策略。這種方法可以擴大暴露面積和節段，同時避免額外入路帶來的并發癥，對于Mason 2B或Bartonicek 3型骨折模式尤為有利。

圖示聯合后內側和改良后內側入路的理論暴露節段范圍。

結論

本研究詳細比較了八種Pilon骨折手術入路，強調了它們在骨暴露和可視化方面的特點。通過引入持續暴露節段的概念并量化暴露面積，為評估和優化手術策略提供了標準化框架。這些客觀數據有助于外科醫生選擇合適的手術入路，優化術前規劃，進而提高患者的手術效果。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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