引言

踝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)很常見，大多數(shù)此類手術(shù)都有向門診手術(shù)發(fā)展的趨勢。因此，需要有完善的圍手術(shù)期和術(shù)后疼痛管理方案。如今，踝關(guān)節(jié)和后足手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛管理方案包括區(qū)域麻醉、靜脈和口服鎮(zhèn)痛藥。區(qū)域麻醉最常用的方法是坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端阻滯，有時(shí)也會(huì)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端阻滯會(huì)限制運(yùn)動(dòng)功能，從而延遲患者術(shù)后的活動(dòng)能力恢復(fù)。口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后疼痛控制可能存在器官毒性，并且可能對(duì)骨折愈合產(chǎn)生負(fù)面影響 。在踝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)中，踝關(guān)節(jié)阻滯是一種成熟的區(qū)域麻醉技術(shù)。遺憾的是，它并不適用于踝關(guān)節(jié)本身的手術(shù)，因?yàn)橄鄳?yīng)的神經(jīng)纖維在踝關(guān)節(jié)上方5-10厘米處離開神經(jīng)根。本推文介紹并闡述一種新的踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯方法——“高位踝關(guān)節(jié)阻滯”。它可以單獨(dú)使用，也可以與全身麻醉相結(jié)合，作為踝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)圍手術(shù)期管理策略的一部分。

解剖基礎(chǔ)

目前認(rèn)為，小腿的五條主要神經(jīng)（脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)）都參與了踝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配。因此，在踝關(guān)節(jié)或踝上阻滯中，通常會(huì)對(duì)這些神經(jīng)進(jìn)行阻滯。然而，負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)本體感覺神經(jīng)支配的神經(jīng)纖維從其主要神經(jīng)干分支的位置變化很大，最遠(yuǎn)可在小腿下三分之一處。因此，預(yù)期的高位踝關(guān)節(jié)阻滯需要在足夠高的位置進(jìn)行。踝關(guān)節(jié)上方15-20厘米的區(qū)域通過皮下浸潤結(jié)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可以成功阻滯五條神經(jīng)。腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)可以通過在踝關(guān)節(jié)上方15-20厘米處進(jìn)行環(huán)形皮下浸潤來阻滯，而阻滯腓深神經(jīng)和脛后神經(jīng)則需要超聲引導(dǎo)。

“高位踝關(guān)節(jié)阻滯”實(shí)施部位的體表區(qū)域示意圖。

“高位踝關(guān)節(jié)阻滯”實(shí)施部位的解剖區(qū)域示意圖。

注射技術(shù)

所有阻滯操作均可以在仰臥位進(jìn)行。小腿可以借助定位墊抬高，或者在小腿消毒后直接放置在無菌襯墊上。在進(jìn)行無菌覆蓋后，在踝關(guān)節(jié)上方15-20厘米處注射20-25毫升5毫克/毫升的羅哌卡因，進(jìn)行環(huán)形皮下阻滯。環(huán)形注射不僅可以阻滯上述皮下神經(jīng)分支，還可以在無痛的情況下阻滯深部神經(jīng)，深部神經(jīng)的阻滯也應(yīng)在踝關(guān)節(jié)上方15厘米處進(jìn)行。如果小腿放置在手術(shù)臺(tái)上，助手應(yīng)將其稍微向左和向右轉(zhuǎn)，以方便進(jìn)行環(huán)形阻滯。為了阻滯腓深神經(jīng)，超聲探頭應(yīng)放置在小腿外側(cè)，顯示腓骨、脛骨外側(cè)邊緣和骨間膜。腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)脈可以在脛骨外側(cè)嵴附近或骨間膜上方看到。采用“平面內(nèi)”技術(shù)，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針，先找到腓骨內(nèi)側(cè)嵴的骨接觸點(diǎn)，然后將針更陡峭地指向脛前動(dòng)脈。仔細(xì)回抽后，注射10毫升5毫克/毫升的羅哌卡因即可完成阻滯。由于將局部麻醉劑注射到骨間膜上方（即前外側(cè)間隙）非常重要，因此建議通過超聲觀察注射過程。為了阻滯脛后神經(jīng)，超聲探頭應(yīng)放置在小腿內(nèi)側(cè)。在這個(gè)位置，可以看到比目魚肌和趾長屈肌之間的筋膜交點(diǎn)。該筋膜間隙包含脛后動(dòng)脈、靜脈以及脛后神經(jīng)。注射針應(yīng)采用“平面內(nèi)”技術(shù)，沿著脛骨內(nèi)側(cè)邊緣上方，朝著脛后動(dòng)脈的方向進(jìn)針。當(dāng)?shù)竭_(dá)筋膜間隙時(shí)，通常會(huì)感覺到阻力消失。在仔細(xì)進(jìn)行回抽陰性測試后，再次注射10毫升5毫克/毫升的羅哌卡因即可實(shí)現(xiàn)有效阻滯。

高位踝關(guān)節(jié)阻滯實(shí)際技術(shù)的示意圖。A）環(huán)形壁阻滯的示意圖。B）腓深神經(jīng)的進(jìn)針技術(shù)。C）脛后神經(jīng)的進(jìn)針技術(shù)。

高位踝關(guān)節(jié)阻滯實(shí)際技術(shù)的超聲引導(dǎo)下的解剖結(jié)構(gòu)及進(jìn)針位置。

典型病例

病例1一名55歲男性患者于2019年3月因原發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎接受了全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者出現(xiàn)逐漸加重的、與負(fù)重相關(guān)的疼痛。臨床檢查和診斷評(píng)估顯示踝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)和距下關(guān)節(jié)炎。通過前路進(jìn)行全踝關(guān)節(jié)假體取出術(shù)，并在單次高位踝關(guān)節(jié)阻滯下植入間隔物，無需全身麻醉。

病例2一名35歲患者后踝無移位骨折，伴有游離的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，并且存在下脛腓聯(lián)合損傷。計(jì)劃進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡檢查，并使用縫線紐扣系統(tǒng)固定下脛腓聯(lián)合。整個(gè)手術(shù)在單次高位踝關(guān)節(jié)阻滯下進(jìn)行。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間，建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口時(shí)，患者抱怨仍有殘留疼痛，這很可能來自腓淺神經(jīng)的共同分支。因此，術(shù)中對(duì)該神經(jīng)進(jìn)行了額外的淺表阻滯。

病例3一名25歲的Weber B型踝關(guān)節(jié)骨折患者。在單次高位踝關(guān)節(jié)阻滯下順利進(jìn)行了內(nèi)固定物取出術(shù)。

采用單次高位踝關(guān)節(jié)阻滯進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的典型病例圖示。A1：全踝關(guān)節(jié)置術(shù)后假體松動(dòng)的正位和側(cè)位X線片；A2：全踝關(guān)節(jié)置假體取出、清創(chuàng)和間隔物植入后的術(shù)后影像。B1：矢狀位CT切片顯示游離體和后踝骨折；B2：游離體和下脛腓聯(lián)合損傷的關(guān)節(jié)鏡圖像；B3：縫合紐扣固定到位后的術(shù)后正位透視片。C1：植入物取出術(shù)前的正位和側(cè)位X線片；C2：植入物完全取出后的正位和側(cè)位X線片。

結(jié)論

本文介紹了一種新的區(qū)域麻醉技術(shù)——高位踝關(guān)節(jié)阻滯，作為踝關(guān)節(jié)和后足手術(shù)最新圍手術(shù)期疼痛管理方案的一部分。它在踝關(guān)節(jié)上方約15厘米處進(jìn)行，作為經(jīng)典踝關(guān)節(jié)阻滯的改進(jìn)，它似乎比坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端阻滯侵入性更小。在適當(dāng)?shù)那闆r下，這種新技術(shù)可以作為足踝手術(shù)的“單獨(dú)”麻醉方法。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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