引言

在足踝領域，很少有話題能像踝關節下脛腓聯合那樣受到廣泛關注并引發諸多爭議。下脛腓聯合損傷曾被認為是一種“全或無”的現象，如今人們對其有了更深入的理解，認識到它代表了一系列韌帶損傷，且損傷程度與預后不良相關。文獻中下脛腓聯合損傷的發生率差異很大，部分原因是以往常用的術中應力評估方法（尤其是Cotton試驗和外旋試驗）存在主觀性和已知的局限性。盡管如此，據報道，在需要固定的踝關節骨折中，下脛腓聯合損傷的發生率在20%到90%之間，多位學者強調了關注復位質量的重要性。

國外學者通過體外模型，評估5種應力評估方法（Cotton試驗、外旋試驗、關節鏡檢查、直接觸診和直接觀察）在不同下脛腓聯合損傷情況（前側損傷、雙韌帶損傷和三韌帶損傷）下的可靠性。

方法

研究采用尸體標本制作損傷模型，在踝關節上方10cm處銳性去除覆蓋在內外踝和下脛腓聯合上的軟組織，保留關節周圍韌帶和非韌帶軟組織（肌肉、肌腱）（圖1）。評估4種下脛腓聯合損傷情況：1）完整；2）前側損傷；3）雙韌帶損傷；4）三韌帶損傷，采用5種評估方法（Cotton試驗、外旋應力試驗、關節鏡檢查、直接觸診和直接觀察）。為模擬損傷，通過依次切斷下脛腓前韌帶（AIFTL）造成單純前側損傷，切斷骨間韌帶（IOL）遠端10cm造成雙韌帶損傷，切斷下脛腓后韌帶（PITFL）和下脛腓橫韌帶（ITFL）造成三韌帶損傷。

圖1. 該圖像展示了在去除踝關節上方10厘米處直接覆蓋于踝骨和下脛腓聯合的軟組織后的標本制備情況；關節周圍韌帶以及非韌帶軟組織（肌肉、肌腱）均保持完整。

對于每種損傷情況，均由一名經過專科培訓的足踝外科醫生進行每種下脛腓聯合應力評估方法。評估方法包括：1）在踝關節上方5cm處，在透視下使用數字測力計進行Cotton試驗，確保施加的力不超過100N；2）在透視下進行手動外旋應力試驗；3）使用4mm探頭在脛骨切跡近端插入脛骨和腓骨之間進行關節鏡應力評估；4）在踝關節上方1cm處的切跡處直接觸診下脛腓聯合的對合情況；5）直接觀察脛骨前外側和腓骨前內側關節面的對合情況。下脛腓前韌帶的遠端部分及其下束（“Bassett韌帶”，若存在）直接經過評估脛骨和腓骨對合情況的部位（圖2）。圖3展示了前外側關節面對合與不對合的情況。對于直接觸診和觀察方法，只觀察前切跡或前外側關節面，而覆蓋另一側以避免同時評估。記錄下脛腓聯合是否不穩（是或否）。不允許外科醫生對同一標本重復進行已完成的應力評估。由一名獨立的研究助理將應力評估的準確性記錄在受密碼保護的數據庫中。

圖2：下脛腓前韌帶的遠端部分及其下束（Bassett韌帶）遮擋了對前外側關節面對合情況的直接觀察。

圖3：圖像展示了使用直接觀察法評估下脛腓聯合時，A）前外側關節面對合；B）前外側關節面不對合的情況。

結果

情況1和2：完整與下脛腓前韌帶切斷

在完整狀態下，所有評估方法均為陰性。切斷下脛腓前韌帶后，直接觸診和直接觀察方法分別在8個標本中的6個（n = 75%）和8個標本中的8個（n = 100%）識別出單純前側損傷（p > 0.05）。兩種方法在一個標本（2個肢體）中存在不一致，直接觸診在判斷關節面對合情況時比直接觀察準確性差。情況2中直接觸診的假陰性率為25%。相比之下，Cotton試驗、外旋試驗和關節鏡檢查評估方法在任何標本中均無法檢測到單純前側損傷，假陰性率為100%。

情況3：下脛腓前韌帶和骨間韌帶切斷（雙韌帶損傷）

通過額外切斷骨間韌帶和骨間膜遠端10cm模擬雙韌帶損傷情況。直接觸診和直接觀察方法在所有8個標本中均識別出損傷，一致性良好（p < 0.05）。在雙韌帶損傷情況下，關節鏡檢查的可靠性發生變化，在8個標本中的7個記錄到損傷，差異具有統計學意義（p < 0.05）。與單純損傷情況一樣，Cotton試驗和外旋試驗在任何標本中均未識別出損傷（8個標本中0個）。

情況4：完全斷裂（三韌帶損傷）

通過切斷整個下脛腓聯合復合體（包括下脛腓后韌帶/下脛腓橫韌帶）模擬三韌帶損傷情況。對于三韌帶損傷情況，使用直接觸診、直接觀察和關節鏡檢查評估時，所有標本均記錄到損傷（p < 0.05）。與單純前側和雙韌帶損傷情況一樣，直接觀察是識別損傷最可靠的評估方法（p = 0.01）。與之前的情況不同，使用Cotton試驗（8個標本中的4個）和外旋試驗（8個標本中的3個）評估時記錄到了損傷識別。這兩種方法的可靠性相比之前的損傷情況有所提高。然而，仍有約一半的標本未識別出損傷。

結論

本研究首次在體外模型中比較了5種下脛腓聯合應力評估方法在不同損傷情況下的可靠性。在本尸體模型研究中，直接觀察脛骨前外側和腓骨前內側關節面的對合情況是辨別下脛腓聯合損傷最可靠的方法。在所有損傷情況下，都能很容易識別出關節面的不連續，包括單純前側損傷。關節鏡檢查在雙韌帶和三韌帶損傷情況下可靠，而以往常用的方法（Cotton試驗、外旋試驗）在三韌帶損傷時可靠。外科醫生應認識到間接下脛腓聯合評估方法的固有主觀性和可靠性問題。建議在術中采用直接評估下脛腓聯合的方法（直接觀察、直接觸診、關節鏡檢查）來辨別下脛腓聯合損傷。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

聲明：本文內容及圖片均為轉載內容，如涉及版權問題請相關權利人及時與我們聯系，我們會立即處理配合采取保護措施，以保障雙方利益。

為什么要投稿？是為了記錄自己的醫學之路！是為了與更多的骨科同道交流分享！是為了讓更多的人看到而受益！讓傳播知識成為一種習慣，是“玖玖骨科”讓你投稿的理由！