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腹瀉背后可能暗藏“心臟疾病”危機

撰文：努爾巴哈爾

這是一個非常“巧合”的病例，患者本來是因為“拉肚子”就醫，沒有什么其他癥狀。體格檢查時急診醫生發現患者怎么心率這么快？讓他再去做個心電圖檢查，沒想到在檢查過程中患者病情突然惡化，竟是一種非常危險的心血管急癥，差點猝死，好在及時發現，保住一條命。

病例簡介

患者37歲男性，一家電子廠職員，既往無冠心病、高血壓、糖尿病病史，以“腹瀉1天”為主訴入急診科門診。因工作忙的原因想讓急診科醫生開些止瀉藥。

分診臺護士監測的血壓：120/80mmHg，心率：100次/分，體溫：36.3℃，神志清，精神尚可，正常面容，按患者主訴分診到內科門診。

內科醫師查體發現患者心率偏快，可聞及早搏，其余心肺查體未見異常，腹部查體發現腸鳴音亢進，腹部無壓痛、反跳痛及腹肌緊張。內科醫師建議立即完善心電圖、急查血常規、腎功、離子、血凝、心肌三項等。

患者進入急診搶救室內做心電圖檢查。沒想到這時，患者突然感覺心悸、胸悶，大汗淋漓。急診科醫護人員讓他迅速躺下，醫生評估病情，護士立即進行心電監護，心電監測顯示：室性心動過速，心率200次/分，呈異性心律（非常危險，很容易猝死）。

醫生首先給予藥物復律，給予維拉帕米10mg靜推。但用藥后心電監護仍提示室性心動過速，再這樣持續下去，可能就會血流動力學不穩定，或者轉為室顫。沒過幾分鐘后，患者意識喪失、兩目上視，緊接著四肢抽搐。

急診科主任考慮為“阿-斯綜合征”，立即給予電復律，雙向120J同步電復律。患者電除顫后復律，神志轉清，室速終于停止轉竇律，心率80次/分。

半小時后患者實驗室檢查顯示：血常規及凝血基本正常，鈉離子134mmol/L，鉀離子2.8mmol/L，氯離子95mmol/L，立即予靜脈輸液補充電解質及口服氯化鉀口服液。

2小時后再次復查電解質：鈉離子136mmol/L，鉀離子3.9 mmol/L，該患者在急診科留觀4個小時后，被轉入重癥醫學科密切監護。

遇到阿-斯綜合征，這樣從容應對

阿-斯綜合征又稱為心源性腦缺血綜合征，是各種心血管疾病心率和心律的改變使心臟輸出的突然減少，導致短暫突然的意識喪失，引起的急性腦缺血、腦缺氧性暈厥。

臨床表現為突然發作性暈厥，輕者表現為眩暈，輕度意識喪失，重者意識完全喪失，可伴有抽搐及大小便失禁，面色蒼白。抽搐發作時有心臟停搏或心動過速、心動過緩和血壓下降等，心電圖檢查有異常改變 [1,2] 。

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病因

（1）快速性心律失常：比如室速、室撲、室顫、房撲、房顫等，因快速性心律失常而導致心源性暈厥發作，多見于器質性心臟病患者，比如少數也見于正常人；

（2）緩慢性心律失常：該型心律失常引起的心源性暈厥，可見于各種器質性心臟病，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心臟病等；

（3）急性心臟排血受阻：心臟肌肉病變主要見于原發性肥厚型梗阻性心臟病，心臟瓣膜病變主要為瓣膜狹窄所致；

（4）先天性心臟病：法洛四聯癥、原發性肺動脈高壓、艾森曼格綜合征等。

本例患者可能是由腹瀉導致低鉀血癥，從而引起了心律失常。

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診斷

據患者病史，通過發作中的心臟聽診、心電圖檢查可以明確診斷。

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鑒別診斷

阿-斯綜合征的鑒別診斷應將可能引起暈厥的其他疾病，如血管迷走神經性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、腦血管病暈厥、代謝性疾病和血液成分改變所致的暈厥和精神神經疾病所致的暈厥進行鑒別。并與癲癇發作進行鑒別。

（1）癲癇發作：可在任何體位起病，突然發作前可有預感，但僅持續幾秒鐘。發作時常致外傷有抽搐、眼向上翻、尿失禁、咬唇和意識喪失。無意識的時間常持續幾分鐘，發作后有較長時間的昏睡狀態。而暈厥起病緩慢而無預感、發作短暫、神志很快恢復，發作后無昏睡狀態。

（2）癔癥：出現于有癔癥個性的患者，不伴血壓、心率或皮膚顏色的變化，發作時無抽搐、咬唇和兩眼上翻。

（3）低血糖癥：發作前有饑餓感、心跳加快、緊張不安和其他交感神經刺激癥狀，繼之意識喪失逐漸進展，未經處理可進入深度昏迷。急診檢查顯示血糖低可肯定診斷。

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治療

問題來了：對于心率緩慢者、心率快者、室上性或QRS波群寬大畸形分不清為室性或室上性者、室速者，分別可以如何治療？

如果是由完全性或高度房室傳導阻滯、雙束支阻滯、病態竇房結綜合征引起，又應如何治療？

除了上述治療外，還有針對病因治療，明確心源性暈厥的病因后，應針對病因治療，如糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂以及改善心肌缺血等，該患者急性腹瀉導致脫水、低鉀血癥，導致惡性心律失常，進一步發展到要命的阿-斯綜合征。此外，應注意某些急需搶救的疾病，如腦出血、心肌梗死、心律失常和主動脈夾層。

近年來，心源性暈厥也不少見，我國每年發生心臟驟停總人數超過100萬，但院外心臟驟停患者出院生存率僅為1.15%，此病例提醒廣大臨床醫生，阿-斯綜合征起病急，發作時間短，常規心電圖檢查記錄時間短，難以發現異常，尤其是停搏患者。因此應盡早發現，進行心電監護，以免漏診、誤診，及時發現致命的心律失常，避免延誤治療。

參考文獻：

[1] adegoke DA,standstill PV.adegoke,et al.paroxysmal ventricular stardstill:a rare cardiac daniel adewale adegoke[J]. AM J CASE REP,2020,21:e924381.

[2] 呂傳真，周良輔．實用神經病學［Ｍ］.４版.上海:上海科學技術出版社,2014:310.

責任編輯：夢琳

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