隨著社會生活水平的提高，人們對生命的敬畏和預(yù)防風(fēng)險的意識不斷加強(qiáng)，通常會購買保險來抵御明天的風(fēng)險。但風(fēng)險真正來臨時，保險公司卻將保險條款中的“救命方式”框定為拒賠理由，這合法嗎？近日，英德法院審結(jié)了一起人身保險合同糾紛。

【基本案情】

2016年5月，林某與某保險公司簽訂《人身保險合同》，保險期為33年，交費年限10年。2023年8月，林某因突發(fā)胸痛半天到某醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：主動脈夾層B型；高血壓病3級（極高危），需要進(jìn)行手術(shù)治療。同年9月，林某出院后，向保險公司申請理賠，保險公司認(rèn)為林某的手術(shù)未開胸或開腹，故而其進(jìn)行的手術(shù)不符合保險中的重大疾病保險金給付約定，不予賠付。林某認(rèn)為保險合同內(nèi)明確約定保障的重大疾病共45種，自己所做的主動脈手術(shù)包括在內(nèi)，保險公司應(yīng)當(dāng)賠付相應(yīng)的金額。因雙方協(xié)商不一致，林某遂將保險公司起訴至法院。

【裁判結(jié)果】

英德法院審理后認(rèn)為，涉案保險合同依法成立有效，各方均應(yīng)依約履行。雙方對林某所患的主動脈夾層B型疾病屬于主動脈疾病均無異議，只是對林某進(jìn)行的手術(shù)是否屬于開胸手術(shù)產(chǎn)生爭議。經(jīng)查明，涉案保險合同明確約定重大疾病的保險范圍包括主動脈手術(shù)，但合同第7條釋義“主動脈手術(shù)，指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)。”顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，排除了被保險人對疾病治療方式的選擇權(quán)。保險公司以限定治療方式來限制林某獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無效。故而，法院認(rèn)為林某所患疾病符合涉案保險合同約定重大疾病的保險責(zé)任范圍， 判決保險公司于判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)支付林某保險金20萬元。

【法官說法】

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，外科手術(shù)已向微創(chuàng)化發(fā)展，且越來越先進(jìn)，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡、介入手術(shù)等更為先進(jìn)的治療方式所取代，而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，保險公司以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。按一般理解，重大疾病與治療方式是兩個概念，保險公司以重大疾病的治療方式來限制重大疾病的范圍明顯不當(dāng)。

對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身的身體狀況以及醫(yī)院的治療方案決定具體的治療方式，而不會為了確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。因此，像本案這樣的情況，保險公司是不能因為被保險人林某沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

【法律鏈條】

《中華人民共和國保險法》

第十九條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

(一)免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；

(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

通訊員：謝秋君

編輯：羅雯婕

校對：趙彩紅

審核：肖珍艷

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