天津
一、案件背景
2024年，君審律所當事人因與TA保險公司深圳分公司的健康保險合同糾紛，向河南省輝縣市人民法院提起訴訟。案件爭議焦點為：保險公司以君審律所當事人“未如實告知既往病史”為由單方解除合同并拒賠保險金，是否符合法律規定。
輝縣市人民法院一審判決支持君審律所當事人訴請，判令保險公司承擔保險責任。保險公司不服，向河南省新鄉市中級人民法院提起上訴。君審律所當事人委托我所代理本案二審訴訟。
二、爭議焦點
保險公司解除合同的合法性：保險公司主張君審律所當事人投保時未如實告知既往病史，但未能提供充分證據證明該病史與保險事故存在直接因果關系。
格式條款的效力認定：保險合同中的免責條款是否依法履行明確說明義務，是否對君審律所當事人產生約束力。
三、法院裁判
新鄉中院經審理認為：
舉證責任分配：依據《保險法》第十六條，保險公司主張投保人未履行如實告知義務的，應就“未告知事項足以影響承保決定或提高保險費率”承擔舉證責任。本案中，保險公司未能證明君審律所當事人的既往病史與本次理賠事故存在關聯，解除合同缺乏事實依據。
格式條款的提示義務：保險合同免責條款未以加粗、特殊字體等方式提示，亦無證據證明保險公司已向投保人明確說明，相關條款對君審律所當事人不發生效力。
綜上，二審法院依據《民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項，判決駁回上訴，維持原判，二審案件受理費3284元由保險公司承擔。
四、法律分析
保險人的嚴格舉證責任：保險公司以投保人未如實告知為由拒賠時，需承擔“因果關系”和“影響承保決定”的雙重舉證責任，否則推定投保人無過錯。
格式條款的合規性審查：司法實踐中，保險公司需通過錄音、書面確認等形式證明已履行提示說明義務，否則免責條款無效。
五、案例啟示
投保人權益保護：投保人應留存投保過程中的溝通記錄，保險公司則需完善核保流程及證據固定機制。
律師代理價值：本案中，我所律師通過精準質疑保險公司舉證瑕疵，成功維護當事人合法權益，體現專業代理在保險合同糾紛中的關鍵作用。
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