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DAO YAN

導 言

國家衛生健康委醫院管理研究所近年來持續開展了“護理質量提燈項目”典型案例的征集、推廣和交流活動。迄今已有各省（區、市）護理質控中心推薦案例逾1000項，從中推選出典型案例共23項。年度典型案例在當年中國護理質量大會上展示，希望籍此達到推廣質量改善經驗，凝聚專業力量與智慧，培育全員參與的質量文化。

本期首發的是在第五屆中國護理質量大會上展示的“提燈項目”典型案例《護士驅動多學科協作 改善CHF患者居家容量管理結局》，由南昌大學第二附屬醫院提供。該案例以護理主導的團隊力量，圍繞慢性心衰這一常見慢性疾病，抓住“因容量超負荷再入院“這一頑癥，創建了”干體質量管理”一整套經驗，讓患者干體質量達標率由37.5%提高至59.6%，出院30天再入院率由26%下降至18.3%，平均住院天數由7.4天縮短至6.3天，住院費用由1.3萬元降至1萬元。改善了慢性心衰患者結局，降低醫療成本。

護士驅動多學科協作

改善慢性心衰患者居家容量管理結局

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure, CHF）因其高發病率、高病死率和高治療費用，逐漸成為全球主要的公共衛生問題。容量超負荷是患者心衰失代償發作住院（占62.7%）及心衰失代償惡化的第一誘因，中國專家建議使CHF患者達到個體化最佳容量平衡狀態，維持“干體質量”是治療關鍵環節之一。

項目組回顧了2017年1月-8月數據發現，CHF患者出院后30天內干體質量達標率僅為37.5%， 再入院率為26.04%。根據PIPOST構建循證問題，通過文獻檢索與證據評價，形成基于最佳證據的容量管理方案，用以規范CHF患者居家容量管理流程，改善患者健康結局。

1. CHF容量失衡特點與居家管理難點分析

導致出院CHF患者容量失衡的危險因素包括疾病因素、自我管理能力低下、依從性差，以及缺乏有效監管等。通過訪談25名各層級護理人員及醫師， 回顧分析2017年1—6月我院192名CHF住院患者（包括再入院）的數據， 歸納出患者居家容量管理的難點主要包括以下幾個方面。

①心源性疾病導致心臟功能和循環功能障礙，腔靜脈和肺部易出現瘀血，身體出現乏力、呼吸困難和液體潴留等癥狀。

②出院后在飲食飲水管理、康復鍛煉、自我監測、隨診等方面自我管理能力低下，心力衰竭加重而反復住院。

③缺乏基于最佳證據的居家容量管理方案。

④CHF患者對容量失衡的危險性、監測體質量和尿量相關認知不足，缺乏主動干預的意識。

⑤未形成多學科的專業管理團隊和個體化需求評估的工具。

⑥出院回歸家庭后沒有監管體系的跟進。

2. 科學循證，制定與實施方案

2.1 組建護士主導容量管理團隊

團隊成員包括：1名護理部主任為方案負責人，1名心血管內科主任醫師和1名心內科護士長負責方案指導；3名護士負責文獻檢索和證據質量評價；25名心血管專科護士、臨床醫生（心血管、營養、心理、康復）、藥劑師以及醫務社工等負責管理方案的全面實施和資料收集；此方案還得到護理學院導師的輔導。

2.2 證據檢索與總結

圍繞團隊建設、患者和照顧者健康教育、出院計劃和院外管理四個方面，總結證據如下：

2.3 容量管理方案與實施

①建立CHF患者居家容量超負荷評價標準。出院前評估患者容量狀態，動態確定 “干體質量”目標值，出院后動態評估患者瘀血癥狀、體質量改變等情況。

②確定團隊成員職責，對護士和醫務社工進行容量管理相關知識的培訓 。

包括心力衰竭相關知識、容量管理相關知識和技能、指南解讀、隨訪系統“醫為”和“健康樂”APP的維護與使用、基于最佳證據的居家容量管理方案等，并將此作為護士專科勝任力評價內容。

③建立CHF患者健康檔案與教育計劃，專科護士對患者（或照顧者）一對一，循序培訓并制定“自強計劃” 。

④對CHF患者進行醫院-家庭過渡期護理評估，制定個體化出院計劃。

過渡期護理評估包括患者和照顧者的自我護理能力、家庭功能和社會支持等情況。對于反復住院、自我護理行為差、年老獨居者，由醫務社工來到患者家中，評估居家環境、社區醫療資源等，結合現有資源提供支持，如心衰護理包、標準化體質量秤，聯系社區醫療管理等。

出院計劃基于臨床癥狀、頸外靜脈壓力值、基礎體質量，評估CHF患者容量狀態，確定CHF患者“干體質量”目標值，并據此制定個處方。

⑤基于“互聯網+”，進行線上線下居家容量管理隨訪；輔以微信平臺、健康樂APP、互聯網+自媒體推送多渠道心衰知識宣教；依托“健康樂”隨訪平臺，開發CHF“容控日記”模塊，動態監測體重、液體攝入量和尿量、心衰相關癥狀等。漏填、出入量失衡時，專科護士通過一對一線上指導（APP、微信、電話）；專人負責對接CHF居家容量平臺，推出激勵機制，實現患者每日打卡/APP登陸、填報等依從性要求。

3. 成效評價

項目組通過對CHF患者容量管理干預后，取得如下成效：

①CHF患者出院30天內干體質量達標率由37.50%提高至59.64%；

②出院30天再入院率由26%下降至18.3%；

③CHF患者自護能力顯著提高，其中自護維持由46.36分提高至61分，自護管理52.3分提高至65.09分，自護信心53.27分提高至67.01分；患者/照顧者容量相關知識考核從30分提升到62分；

④責任護士對心衰患者自我護理能力培訓落實率達到100%，患者和照顧者積極參與到“自強計劃”并體驗良好，患者滿意度由88.25%提高至99.02%；

⑤平均住院天數由7.4天縮短至6.3天，住院費用由1.3萬元降至1萬元。

南昌大學第二附屬醫院護理管理者合影

分享案例后面的精彩

項目總有終點，努力卻未停止：

1. 容量管理團隊從量變到質變：新近將呼吸專科納入管理團隊之中，并基于心肺功能等綜合評估開展心肺康復工作，更具針對性地實現了臟器康復。因此也光榮獲批了2021年中國康復醫學會心肺康復護理專科培訓基地。

2. 從項目管理對象拓展到醫聯體網絡：單純依靠一家三甲醫院的一個項目遠遠不能解決大量的CHF患者和家庭的剛性需求。該團隊依托中國心衰中心、心臟康復中心所搭建的緊密醫聯體網絡，將項目實施方案置入醫聯體及聯盟單位，實現了上下聯動及學科建設的深度融合，真正意義上向打通慢病管理的最后一公里跨近了一大步。截止目前，已形成涵蓋九江、新余、贛州等11地市三級網絡體系，累計獲益患者近3萬人次。

3. 從隨訪信息平臺到疾病數據建模：通過信息平臺進行全流程信息化管控后，將通過收集的大量的臨床數據、行為數據、環境數據等資料，再構建CHF健康數據模型，以期為患者提供實時、動態、智能的個性化健康照護。項目相關研究也獲得了國家自然科學基金項目1項，實現了江西省臨床護理國基金零的突破。

這是一個典型的通過“發現臨床問題-應用已知證據解決問題-開展研究探索新知”的循序解決臨床問題的良性循環。在此表達衷心的祝賀！

“心征程”，整裝再出發 。

圖文來源：隨縣中醫醫院

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃