親愛的參保朋友們，醫保基金是大家的“看病錢”“救命錢”，關乎每個人的切身利益。為了守護好這筆基金，我國制定了《醫療保障基金使用監督管理條例》。然而，這部條例涉及許多專業內容，可能讓部分參保人感到難以理解。別擔心！這篇科普文章將條例中的重點內容拆解開來，用通俗易懂的語言為大家答疑解惑。希望大家通過閱讀，能夠更好地了解條例，明白自己在醫療保障基金使用中的權利和義務，共同守護好我們的醫保基金，讓它真正惠及每一位參保人。

問

參保人的權利有哪些？

答：參保人有以下權利

1.參保人員享有就醫和購藥的權利，有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

2.參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

3.參保人員有權監督醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構。

4.參保人員享有陳述、申辯權，以及依法享有提起行政復議和行政訴訟的權利。

問

參保人的義務有哪些？

答：參保人有以下義務

1.參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。

2.參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

3.參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

4.參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

問

參保人哪些行為屬于違法違規使用醫療保障基金的行為?

答：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫療保障待遇騙取醫保基金;

3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品并接受返現、實物或者獲得非法利益。

問

個人違反《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，會受到什么處理?

答：個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

問

參保人員涉嫌騙取醫保基金支出且拒不配合調查，會受到什么處理?

答：根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十條第二款規定：

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照該條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

問

舉報欺詐騙保行為，需要提供哪些材料？

答：舉報人應提供相關材料及證據，包括被舉報對象名稱、身份信息、涉嫌違法違規行為、發生時間、地點、相關人員及票據等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。通過信函提供的證據材料需附卷存檔，不予退還。

來源 | 整理自陽泉醫保、北京醫保、大興社保中心微信公眾號

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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