作者：杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 農(nóng)鳳連 裘歡歡

近日，由中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)與海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合主辦的“全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”在瓊海博鰲隆重舉行。杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭簽約醫(yī)生陳莉莉以“服務(wù)高齡老人——個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”為主題，向全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）480余位衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)＜疑鷦?dòng)呈現(xiàn)了具有杭州特色的“銀發(fā)守護(hù)方案”。

會(huì)上，陳莉莉介紹了饅頭山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生簽約的做法。針對(duì)轄區(qū)老年人口占比高的現(xiàn)狀，依托“政府主導(dǎo)、多方共擔(dān)”的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，推出上門巡診、浙里護(hù)理等特色舉措，通過(guò)精準(zhǔn)需求調(diào)查，建立“基礎(chǔ)+個(gè)性化”服務(wù)清單雙軌模式，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，增加傷口造口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、安寧療護(hù)等個(gè)性化服務(wù)，同時(shí)創(chuàng)新開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)咨詢、社區(qū)藥學(xué)門診、社區(qū)康復(fù)門診、五官科門診、超聲檢查等五大專項(xiàng)。

據(jù)悉，2024年下半年，饅頭山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供上門護(hù)理服務(wù)621人次、社區(qū)藥學(xué)門診服務(wù)236人次、喘息服務(wù)45人次、建立家庭病床9張、藥品費(fèi)用下降7.4%、收獲錦旗8面，生動(dòng)詮釋“簽而有約 約而有質(zhì)”的服務(wù)內(nèi)涵。

從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)健康”的跨越，建立“健康管家”全周期跟蹤服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向健康管理延伸。團(tuán)隊(duì)通過(guò)上門巡診發(fā)現(xiàn)81歲獨(dú)居老人余奶奶存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，提前制定營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和防跌倒方案，一年內(nèi)骨密度提升6%。

從“粗放供給”到“精準(zhǔn)滴灌”的升級(jí)，依托區(qū)域健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建“篩查-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與健康需求的動(dòng)態(tài)適配。針對(duì)篩查出的高危壓瘡患者，定制“一人一策”護(hù)理計(jì)劃，壓瘡發(fā)生率降低7%。

從“單點(diǎn)發(fā)力”到“協(xié)同共治”的蝶變，整合三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、第三方機(jī)構(gòu)等資源，建成覆蓋15分鐘生活圈的醫(yī)防融合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。居民王大爺因腦卒中后行動(dòng)不便，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)中心康復(fù)團(tuán)隊(duì)資源，制定居家康復(fù)方案，使其肢體功能恢復(fù)周期縮短20%。

此次“銀發(fā)守護(hù)方案”在全國(guó)舞臺(tái)驚艷亮相，獲得與會(huì)專家同仁的高度肯定。像陳莉莉這樣的全科醫(yī)生有千千萬(wàn)萬(wàn)，他們是家門口的“小小醫(yī)生”，診治常見(jiàn)病、管理慢性病，用專業(yè)守護(hù)一方安康；他們是老百姓身邊的“醫(yī)生朋友”，解答健康疑惑、化解疾病焦慮，用溫情搭建信任橋梁；他們是分級(jí)診療的“聯(lián)動(dòng)樞紐”，聯(lián)合上級(jí)專家、貫通醫(yī)療資源，用協(xié)作織密健康防線。

編輯：王超群 校審：朱紅劍

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