肺動(dòng)脈高壓（PH）是一種常見(jiàn)的血液動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，診療難度大，致死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命健康。在第35屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會(huì)（AHS 2024）期間，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的柳志紅教授帶來(lái)了題為“中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治臨床路徑”的精彩報(bào)告。適逢世界肺動(dòng)脈高壓日，小編整理了報(bào)告的要點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者！

PH概述

PH是以肺動(dòng)脈壓力升高為特征的一種異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和病理生理綜合征。研究顯示，PH在全球人群中的患病率約為1%，65歲以上人群中的患病率高達(dá)10%。PH致殘率、致死率高，已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)的全球性健康問(wèn)題。

目前，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在肺血管病的診治能力上存在不足，綜合管理意識(shí)薄弱。為了提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體診治能力，規(guī)范診療行為，多學(xué)科專家共同制定了一套簡(jiǎn)潔、操作性強(qiáng)的診治路徑—《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治臨床路徑》。

定義和分類(lèi)

01

PH的血液動(dòng)力學(xué)定義

PH的血流動(dòng)力學(xué)定義是指在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查（RHC）測(cè)定的肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）＞20mmHg。

根據(jù)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和肺血管阻力（PVR）將PH分為毛細(xì)血管前性PH、單純型毛細(xì)血管后性PH和混合型毛細(xì)血管后性PH三類(lèi)（表1）。

表1 肺動(dòng)脈高壓血液動(dòng)力學(xué)定義

02

PH的臨床分類(lèi)

臨床上根據(jù)PH發(fā)生的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及治療的不同可分為五大類(lèi)，包括動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺動(dòng)脈阻塞所致PH和機(jī)制未明和（或）多因素所致PH（表2）。其中，第二類(lèi)左心疾病所致PH最常見(jiàn)，占PH人群中65%~80%，第三類(lèi)肺病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓占比10%。

表2 肺動(dòng)脈高壓的臨床分類(lèi)

診斷流程

超聲心動(dòng)圖是疑診PH的首選的篩查方法。篩查PH時(shí)，還需結(jié)合其他超聲心動(dòng)圖征象對(duì)存在PH的可能性進(jìn)行分級(jí)。超聲心動(dòng)圖除了做篩查工具外，還可提示肺動(dòng)脈高壓的病因以及評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后（圖1）。

圖1超聲心動(dòng)圖評(píng)估PH可能性的流程

RHC是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是PAH和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH），需要通過(guò)RHC進(jìn)行確診。對(duì)特發(fā)性PAH（IPAH）、可遺傳性PAH（HPAH）、藥物和毒物相關(guān)PAH患者首次行RHC時(shí)，如果患者無(wú)明顯右心衰竭應(yīng)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)，以篩選出對(duì)鈣通道阻滯劑（CCB）治療有效的PAH患者。

PH確診后需明確其病因，篩查PAH相關(guān)疾病、左心疾病、肺病/低氧相關(guān)疾病、肺動(dòng)脈阻塞性疾病、罕見(jiàn)/少見(jiàn)病因。其中左心疾病所致PH是最常見(jiàn)的PH類(lèi)型。

治療策略

不同類(lèi)型的PH治療策略不同，治療前需明確PH的病因、性質(zhì)、嚴(yán)重程度以確定治療方案。

01

PAH的治療方案

圖2 PAH的治療流程

（1）CCB

急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的IPAH、HPAH、藥物和毒物相關(guān)PAH患者應(yīng)接受最大耐受劑量的CCB，常用的CCB用法及不良反應(yīng)見(jiàn)表3。未進(jìn)行或急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性的患者，禁用CCB，否則可能出現(xiàn)低血壓、暈厥、右心衰竭等。應(yīng)用CCB的患者應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，觀察其安全性和有效性。

表3 常用CCB和靶向藥物的用法及常見(jiàn)不良反應(yīng)

（2）靶向藥物

急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性的患者需要給予靶向藥物治療。目前靶向藥物主要針對(duì)一氧化氮、內(nèi)皮素和前列環(huán)素三條通路，每條通路有不同的作用靶點(diǎn)（表3）。

無(wú)心肺合并癥的PAH患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層采用靶向藥物治療：低危、中?；颊呖诜邢蛩幬锫?lián)合治療，高?；颊呓ㄗh給予包括靜脈或皮下用前列環(huán)素類(lèi)似物的聯(lián)合治療。每3~6個(gè)月隨訪，低?；颊呔S持原方案；中低?；颊哂栊蜇灺?lián)合不同通路靶向藥物治療，或?qū)⒘姿岫ッ?5抑制劑（PDE5i）升級(jí)為可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑；中高危、高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環(huán)素類(lèi)似物的聯(lián)合治療。有心肺合并癥的患者，建議口服單藥起始，定期隨訪，根據(jù)病情給予個(gè)體化治療。

（3）病因治療

• 藥物和毒物相關(guān)PAH：應(yīng)盡快停用相關(guān)藥物和毒物，中危、高危PAH患者可立即進(jìn)行PAH治療，低危PAH患者在停用可疑藥物和毒物3個(gè)月后重新評(píng)估，若血液動(dòng)力學(xué)未恢復(fù)正?？蛇M(jìn)行PAH治療。

• 結(jié)締組織病相關(guān)PAH：應(yīng)在風(fēng)濕免疫科接受結(jié)締組織病的規(guī)范治療，同時(shí)根據(jù)危險(xiǎn)分層給予PAH靶向藥物治療，盡早達(dá)到并維持在低危狀態(tài)。

• 先天性心臟病相關(guān)PAH：無(wú)創(chuàng)性檢查提示存在明顯PH者，必須行RHC評(píng)估缺損閉合指征。PVR＞5WU者，建議轉(zhuǎn)診至PH中心行PAH治療，3~6個(gè)月后再進(jìn)行評(píng)估。

• 門(mén)靜脈高壓相關(guān)PAH：應(yīng)積極治療基礎(chǔ)肝臟疾病，盡早進(jìn)行肝移植評(píng)估。mPAP＞45mmHg是肝移植治療的絕對(duì)禁忌證。

• 人類(lèi)免疫缺陷病毒感染相關(guān)PAH：應(yīng)進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

• 具有靜脈或毛細(xì)血管受累征象的PAH：肺移植或心肺聯(lián)合移植是這類(lèi)患者長(zhǎng)期生存的治療手段，確診后應(yīng)盡早進(jìn)行移植評(píng)估。對(duì)于不能接受肺移植的患者，可以謹(jǐn)慎使用靶向藥物。建議起始單藥治療，并密切監(jiān)測(cè)病情變化。

（4）機(jī)械循環(huán)支持

重癥PAH患者如有肺移植或恢復(fù)的可能，可考慮外周靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合和插入肺動(dòng)脈和肺靜脈或左心房之間的無(wú)泵型膜式氧合器。

（5）手術(shù)及介入治療

• 球囊擴(kuò)張房間隔造口術(shù)和Potts分流術(shù)：建議作為經(jīng)充分內(nèi)科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療。由于操作過(guò)程復(fù)雜，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行評(píng)估和操作。

• 肺移植或心肺聯(lián)合移植：PAH患者經(jīng)充分內(nèi)科治療后仍處于中高?；蚋呶顟B(tài)，以及需要靜脈應(yīng)用前列環(huán)素藥物和已知或可疑肺靜脈閉塞病或肺毛細(xì)血管瘤病患者建議移植評(píng)估。

• 肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)：該手術(shù)主要用作藥物治療無(wú)效、小于70周歲的特發(fā)性PH、先天性心臟病相關(guān)PH和結(jié)締組織病相關(guān)PH成人患者的輔助治療。

02

CTEPH的治療方案

依據(jù)CTEPH患者血栓所累及部位、病情嚴(yán)重程度以及合并癥決定治療策略。

• 基礎(chǔ)治療：若無(wú)抗凝禁忌，需終身抗凝?？鼓幬锟蛇x擇華法林，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2~3。

• 肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）：是治療CTEPH最有效的方法，通過(guò)切除肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜，可以恢復(fù)肺血液動(dòng)力學(xué)和改善活動(dòng)耐量。

• 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）：經(jīng)多學(xué)科討論因各種原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考慮行BPA治療。

• 藥物治療：利奧西呱是目前唯一有CTEPH適應(yīng)證的靶向藥物，可用于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)的CTEPH患者。

• 多模式綜合治療策略：CTEPH患者往往同時(shí)存在近端病變、遠(yuǎn)端病變和微血管病變，建議轉(zhuǎn)診至PH中心，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估，采用PEA、BPA和靶向藥物的多模式綜合治療策略，定期隨訪。

03

其它病因所致PH

• 左心疾病所致PH：對(duì)于重度混合型毛細(xì)血管后性PH（如PVR>5WU）患者，建議轉(zhuǎn)診至PH中心，采用個(gè)體化治療策略，密切監(jiān)測(cè)的情況下可考慮應(yīng)用PDE5I。

• 肺病和（或）低氧所致PH：有適應(yīng)證的患者可行家庭氧療和無(wú)創(chuàng)通氣治療、對(duì)于符合條件的肺病合并PH患者應(yīng)行肺移植評(píng)估。肺病合并重度PH的患者（如PVR>5WU）轉(zhuǎn)診至PH中心，采用個(gè)體化治療。

• 機(jī)制未明/多因素所致PH：不常規(guī)推薦靶向藥物用于這類(lèi)患者，主要是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行個(gè)體化治療。

轉(zhuǎn)診

有PAH/CTEPH危險(xiǎn)因素或病情危重的患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診至PH中心（圖3）。

圖3疑診肺動(dòng)脈高壓患者的轉(zhuǎn)診流程

總結(jié)

中國(guó)在肺動(dòng)脈高壓的診治上取得了顯著進(jìn)展，特別是在多學(xué)科合作和個(gè)體化治療策略方面。通過(guò)制定和實(shí)施臨床路徑，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力，規(guī)范了PAH的診治行為。同時(shí)，為了降低PAH的致死率和致殘率，對(duì)高危人群的定期篩查和早期干預(yù)十分重要。隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作和綜合管理的推進(jìn)，PAH患者的預(yù)后有望得到進(jìn)一步改善。

專家簡(jiǎn)介

柳志紅 教授

• 主任醫(yī)師（二級(jí)），協(xié)和醫(yī)大醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師

• 阜外醫(yī)院呼吸與肺血管病中心主任

• 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)會(huì)員（FACC）

• 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)委員兼右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員

• 國(guó)家心血管病中心肺動(dòng)脈高壓專科聯(lián)盟理事長(zhǎng)

• 國(guó)家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心肺動(dòng)脈高壓質(zhì)控工作組組長(zhǎng)

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組副組長(zhǎng)

• 國(guó)家衛(wèi)健委心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室學(xué)委會(huì)委員

• 國(guó)家心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心PI

• 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠科學(xué)分會(huì)副主任委員兼心肺學(xué)組組長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委兼心血管學(xué)組組長(zhǎng)

• 中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟與血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 北京市醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)心肺循環(huán)專業(yè)委員會(huì)主任委員等

• 先后承擔(dān)國(guó)家、省部級(jí)等有關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、睡眠呼吸障礙相關(guān)課題20余項(xiàng)，主持、參加國(guó)內(nèi)外多中心臨床試驗(yàn)20余項(xiàng)。發(fā)表論文380余篇（以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文100篇），作為通訊/共同作者發(fā)表的著作被24部國(guó)際指南/共識(shí)/聲明等指導(dǎo)性文件引用。個(gè)人H-指數(shù)28。

參考文獻(xiàn)：國(guó)家心血管病中心肺動(dòng)脈高壓專科聯(lián)盟 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治臨床路徑. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2023, 38: 691-703. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.002.

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