導(dǎo)語

頭孢曲松鈉已經(jīng)不是首次陷入致死風(fēng)波了。

4月15日深夜，湖北宜昌大一女生陶某因腹痛前往宜昌市中心人民醫(yī)院西陵院區(qū)就診，輸液后卻陷入昏迷最終因過敏性休克、多臟器功能衰竭離世。

拒大河報(bào)的報(bào)道，當(dāng)日陶某因腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀，在3名同學(xué)陪同下前往該院急診科就診，被診斷為急性胃腸炎。急診病歷顯示，患者同時(shí)伴有發(fā)熱、心慌表現(xiàn)。經(jīng)門診診斷為，腹痛、急性胃腸炎。既往存在左氧氟沙星過敏史。

陶某的搶救病歷

醫(yī)生根據(jù)患者病情，開具相關(guān)治療藥物：抗生素類使用注射用頭孢曲松鈉（第三代頭孢菌素），每次靜脈點(diǎn)滴2g；止痛藥物選用鹽酸曲馬多注射液，每次肌肉注射100mg；止吐與調(diào)節(jié)腸胃藥物包括鹽酸甲氧氯普胺注射液和間苯三酚注射液；此外，還給予包含葡萄糖、生理鹽水在內(nèi)的基礎(chǔ)輸液及營養(yǎng)補(bǔ)充藥物。

輸液過程中，陶某在輸注頭孢曲松鈉約4分鐘后突發(fā)呼吸急促、意識模糊，隨后自行拔針并暈倒，經(jīng)路人呼救后醫(yī)護(hù)人員到場搶救，包括立即更換輸液器及液體，給予吸氧及心電監(jiān)測、予腎上腺素等。但陶某仍因過敏性休克合并多臟器功能衰竭，5日后搶救無效死亡。

大掌梳理了該事件的關(guān)鍵時(shí)間線：

4月15日23:23：陶某開始輸液，首袋為其他藥物。

4月16日00:35：護(hù)士換藥輸注頭孢曲松鈉后離開。

4月16日00:39：陶某出現(xiàn)過敏反應(yīng)，呼救無醫(yī)護(hù)人員在場，自行拔針后昏迷。

4月16日00:41：其他患者發(fā)現(xiàn)異常并呼救，醫(yī)護(hù)人員開始搶救，隨后被轉(zhuǎn)入ICU治療。

4月20日：陶某因多器官衰竭死亡。

陪同患者同學(xué)回憶，陶某在問診時(shí)曾主動(dòng)詢問醫(yī)生是否需要做頭孢皮試，得到的回復(fù)是“不需要”。醫(yī)院監(jiān)控顯示，護(hù)士換藥后離開，輸液走廊內(nèi)僅有零星患者，陶某從出現(xiàn)不適到昏迷的4分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)響應(yīng)。

陶某父親

陶某去世后，家屬和醫(yī)院一直在協(xié)商，雖然醫(yī)院愿意支付補(bǔ)償款，補(bǔ)償金額也已談妥，但家屬希望醫(yī)院除了補(bǔ)償外還應(yīng)該道歉。但雙方在多次協(xié)商過程中，醫(yī)院始終不同意道歉，也不承認(rèn)有錯(cuò)：“醫(yī)院是出于人道主義與患者家屬調(diào)解，而不是認(rèn)為我們存在過錯(cuò)。”

頭孢是否需要皮試？

醫(yī)生：科學(xué)依據(jù)與臨床現(xiàn)實(shí)存在沖突

陶某事件的核心爭議之一，是頭孢菌素類藥物是否需要常規(guī)皮試。陶某使用的抗生素類就是注射用頭孢曲松鈉。

頭孢曲松鈉(ceftriaxone)，這個(gè)藥我們用的太多了，它屬于第三代頭孢菌素類抗生素藥物，又名菌必治。七十年代末八十年代初用于臨床，被列入國家基本藥物，以廣譜、高效和耐酶而聞名，臨床應(yīng)用極其廣泛，可用于多種敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等，也用于圍術(shù)期感染的預(yù)防。

頭孢類藥物應(yīng)用廣泛，其嚴(yán)重不良反應(yīng)率也居抗菌藥首位。2008年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，頭孢曲松鈉致死病例達(dá)80例，過敏性休克占30例。

據(jù)了解，2016年江蘇某醫(yī)院，59歲慢性支氣管炎患者接受頭孢曲松皮試后1分鐘即倒地身亡；2018年上海同仁醫(yī)院，中耳炎患者輸注同種藥物90分鐘內(nèi)搶救無效；2023年某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，8歲兒童輸注頭孢曲松后向醫(yī)護(hù)報(bào)告不適卻被判定"無礙"，最終不治身亡...這些案例中，既有執(zhí)行皮試后仍發(fā)生意外的極端情況，也有放棄皮試卻疏于觀察的慘痛教訓(xùn)。

根據(jù)2021年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，頭孢菌素不推薦常規(guī)皮試，僅在以下情況需考慮：

1、患者有明確的青霉素或頭孢菌素速發(fā)型過敏史；

2、藥品說明書明確要求皮試。該規(guī)定與國際主流指南（如美國、歐洲）一致，基于頭孢菌素過敏反應(yīng)發(fā)生率低（0.07%-2.8%），且皮試預(yù)測價(jià)值有限：假陽性率高（10%-30%）導(dǎo)致患者被誤判為過敏，被迫使用廣譜抗生素，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。而假陰性風(fēng)險(xiǎn)則是無法排除遲發(fā)型過敏或雜質(zhì)致敏。

盡管指南明確，臨床實(shí)踐中仍存在矛盾，使用頭孢曲松鈉時(shí)要不要皮試，這個(gè)問題爭議很大，各地并不統(tǒng)一, 說明書和藥典中也并無明確規(guī)定。臨床實(shí)際中有不做任何皮試直接使用的，有用青霉素或頭孢唑啉代替皮試的，也有原藥皮試的。迄今為止，藥品說明書對其皮試的要求也是從無到有，最后又從有到無，反反復(fù)復(fù)。

這是因?yàn)轭^孢曲松鈉的預(yù)測性很差。國外一項(xiàng)曾對1421名患者術(shù)前頭孢菌素的皮膚測試研究顯示，其中4例病人皮試陰性，但后續(xù)給藥仍舊發(fā)生過敏反應(yīng)。所以，你很難十分正確地判斷頭孢曲松鈉的皮試到底有沒有參考意義。

國內(nèi)曾報(bào)道過一起藥物不良反應(yīng)，該報(bào)告顯示：患兒6歲，原藥皮試陰性，在頭孢曲松鈉用藥20min時(shí)，自訴喉頭不舒服，遂停止液體滴入，但其家屬要求繼續(xù)輸注，并調(diào)慢滴速，1.2h后出現(xiàn)皮疹伴全身發(fā)癢，但呼吸平穩(wěn)、無胸悶氣促，以呼吸道感染并藥物過敏收住入院。入院10min后，各項(xiàng)生命體征急劇惡化，最終死亡。

臨床上也有報(bào)道，患者青霉素、頭孢曲松皮試均有陽性反應(yīng)，但患者的病只能使用頭孢曲松，入院后又反復(fù)進(jìn)行了頭孢曲松的皮試，依舊陽性。發(fā)現(xiàn)患者可能為皮膚劃痕癥，是一種易受刺激易過敏的體質(zhì)，最終還是決定使用頭孢曲松，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，所幸患者使用后并無過敏反應(yīng)，連續(xù)使用12天后，患者感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

浙江省29家醫(yī)院聯(lián)合研究顯示：1.9萬例皮試陰性患者中34例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，3.67萬例未皮試患者中60例過敏，兩者發(fā)生率僅差0.12‰。要知道，頭孢菌素皮試存在高達(dá)30%的假陽性率，這種"防不住真兇，錯(cuò)殺無辜"的特性，使得皮試在專業(yè)領(lǐng)域漸失支持。

此外，頭孢曲松鈉除了過敏性休克，還有急性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓危象、嚴(yán)重呼吸困難、肝腎功能損害等危害。

除了直接致死的問題，還有很多嚴(yán)重的并發(fā)癥需要臨床醫(yī)生關(guān)注。

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科張坤等人對美國相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的研究也顯示，該藥還可能導(dǎo)致中毒性腦病、舞蹈手動(dòng)徐動(dòng)癥等神經(jīng)相關(guān)疾病。這些疾病不會直接致命，但會嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。

客觀來說，包括頭孢曲松鈉在內(nèi)的頭孢菌素，是相對安全的藥品。一項(xiàng)納入5.6萬例患者的研究發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉過敏反應(yīng)發(fā)生率3.49‰，僅次于頭孢克圬的4.27‰。這一數(shù)值遠(yuǎn)低于青霉素類抗生素（可達(dá)10%）。且有些不良反應(yīng)發(fā)生確實(shí)難以避免。但，這不意味著可以對頭孢菌素的安全性放松警惕。要知道，在藥物本身的風(fēng)險(xiǎn)外，頭孢曲松鈉在與藥物連用也有很多禁忌，包括維生素B、維生素C、地塞米松等。

總之，在應(yīng)用頭孢曲松鈉過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，掌握好其不良反應(yīng)，把握患者的適應(yīng)癥，詢問過敏史，并嚴(yán)格控制劑量，密切觀察患者的反應(yīng)，有呼吸系統(tǒng)疾病、特別是過敏體質(zhì)伴哮喘患者應(yīng)用頭孢曲松鈉尤其要慎重，一旦出現(xiàn)異常要及時(shí)處理，以保證患者的用藥安全。

院方：賠錢可以但絕不道歉

誰該為“致命四分鐘”負(fù)責(zé)

在司法實(shí)踐中，過敏搶救的"黃金時(shí)間"往往以分鐘計(jì)算，而我國《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》明確要求：使用高危藥物后需密切觀察患者反應(yīng)。

當(dāng)時(shí)，陶某輸?shù)牡诙ㄆ浚┮后w是頭孢，陪同陶某來看病的同學(xué)，此時(shí)有的去繳費(fèi)有的去取單據(jù)，剛好都不在身邊。這導(dǎo)致輸頭孢4分鐘就出現(xiàn)不適的癥狀時(shí)，身邊無人陪同。

患者家屬質(zhì)疑，當(dāng)陶某在換藥四分鐘后出現(xiàn)癥狀時(shí)，為何輸液時(shí)沒有醫(yī)護(hù)人員在場觀察和看護(hù)，4月29日，宜昌市中心人民醫(yī)院西陵院區(qū)醫(yī)患關(guān)系科工作人員回應(yīng)記者時(shí)表示，不做皮試沒有不妥，沒有規(guī)定要求使用頭孢一定需要做皮試，且醫(yī)生和護(hù)士需要為多個(gè)患者做治療，并非單個(gè)患者的特護(hù)，不存在無醫(yī)護(hù)人員的情況。

皮試可以在青霉素使用前廣泛使用，是因?yàn)榍嗝顾匮芯枯^為充分，已經(jīng)清楚其代謝產(chǎn)物與蛋白質(zhì)或多肽等形成的完全抗原就是引發(fā)過敏反應(yīng)的源頭。但是，頭孢菌素分解產(chǎn)物尚不明確，尚無專門的皮試試劑獲批上市，且皮試的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等都沒有確定。

《中國藥典》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也均沒有頭孢菌素類藥物進(jìn)行皮試的規(guī)定。

但既往判例顯示，法院常從"結(jié)果主義"出發(fā)裁量責(zé)任。2011年北京某醫(yī)院未對85歲哮喘患者皮試即輸注頭孢曲松鈉，導(dǎo)致患者30秒內(nèi)呼吸驟停。盡管醫(yī)學(xué)指南未強(qiáng)制要求皮試，法院仍以"未盡高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)"判定醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任。這種"無過錯(cuò)補(bǔ)償"的司法傾向，有研究顯示，超七成醫(yī)護(hù)為規(guī)避糾紛，仍在違規(guī)開展頭孢菌素皮試。

有律師分析，從醫(yī)療行業(yè)慣例和保障患者安全角度，使用可能過敏藥物后，醫(yī)院應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)觀察患者反應(yīng)。醫(yī)院若未觀察，一旦出現(xiàn)過敏等不良后果，難以證明自身無過錯(cuò)，可能承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

本事件中的患者，病歷顯示其存在左氧氟沙星過敏史，屬于上述指導(dǎo)原則中需要加強(qiáng)藥后觀察的人群。律師認(rèn)為，醫(yī)生不了解患者是否對頭孢過敏未采取皮試，可能符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)則，但是依據(jù)醫(yī)療常規(guī)和保障患者安全原則，醫(yī)護(hù)人員使用頭孢后應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)密切觀測患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)并處理。醫(yī)院不能以服務(wù)多個(gè)患者，非特護(hù)解釋醫(yī)護(hù)不在場而免除責(zé)任，患者就醫(yī)與醫(yī)院形成有效醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)院有義務(wù)提供符合規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，保障患者安全。

但律師可能不知道的是，皮試此舉真的是勞民傷財(cái)。根據(jù)南方周末報(bào)道，僅羅氏的頭孢曲松鈉一款藥，曾經(jīng)每年消耗的成本就有近1億元，耗費(fèi)護(hù)士的工作時(shí)間達(dá)到24萬小時(shí)！

當(dāng)三級醫(yī)院急診科護(hù)士需要同時(shí)照看數(shù)十名輸液患者，"密切觀察"淪為紙上談兵。某三甲醫(yī)院護(hù)理部主任坦言："按規(guī)范每15分鐘巡視一次，但夜班兩名護(hù)士面對上百輸液患者，根本不可能實(shí)現(xiàn)。"

所以，當(dāng)"不推薦皮試"遭遇患者強(qiáng)烈要求時(shí)，各位同行們不如借鑒一下北京協(xié)和醫(yī)院采用的"知情拒絕"制度：醫(yī)生詳細(xì)說明循證依據(jù)后，若患者堅(jiān)持皮試則簽署書面文件。這種尊重患方知情權(quán)的做法，既能遵守規(guī)范又可減少糾紛。

無論如何，愿類似陶某的悲劇不再發(fā)生。