工人日報-中工網記者 李丹青

“目前，支付方式改革已取得積極成效，醫(yī)、保、患三方初步共贏?！痹诮照匍_的2025年醫(yī)保支付方式改革藍皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹。

記者了解到，以往，患者的診斷、檢查、治療采取按項目收費。醫(yī)?；鹣却_定項目范圍和報銷比例，再將應由醫(yī)保報銷部分的費用支付給醫(yī)療機構。這一醫(yī)保支付方式雖簡單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”，患者權益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。

為了更科學地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，將過去“按項目付費”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主，也就是將“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費。在這兩種支付方式下，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都有提前設定的付費標準。

徐娜介紹，當前，按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋。截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫(yī)保基金覆蓋率達到80%。

與此同時，異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學文介紹，截至一季度末，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費。

談及醫(yī)保支付方式改革所帶來的三方共贏，徐娜舉例道，如醫(yī)保基金運行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機構獲得更多醫(yī)保結余，內部收入結構改善；患者就醫(yī)經濟負擔減輕，住院自負費用穩(wěn)中有降。

當前，醫(yī)保支付方式改革成效正在逐步顯現(xiàn)，各地積累了改革實施經驗。上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長呂大偉表示，上海提出了按病組付費/按病種分值付費協(xié)助融合的按病種付費分組方案，滿足醫(yī)療實際需求。同時，建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂。

醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺，也給醫(yī)療服務領域帶來了顯著的變革。

“我們醫(yī)院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴控成本等一系列措施強化醫(yī)院數(shù)字化轉型?！鄙綎|省濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任、副研究員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊認為，在醫(yī)療改革的宏觀驅動下，一方面，醫(yī)院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利；另一方面，也將會有部分醫(yī)療機構不適應相應的改革措施而在競爭中處于不利地位。

對照支付方式改革目標，徐娜坦言，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費實施質量、全面實施多元復合支付方式、推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理。

湖南省醫(yī)保研究會學術部部長、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華建議公立醫(yī)院建立三級精細化運營管理體系，在院級統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責，將支付方式融入日常，同時完善相關制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。

據(jù)悉，2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP付費2.0版分組方案，目前各地正在平穩(wěn)落實。徐娜表示，下一步將統(tǒng)籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制，加強支付改革工作協(xié)同，穩(wěn)妥推進2.0版分組落地實施。

來源：中工網-工人日報