包括我國在內的多數國家均規定，頭孢菌素使用前無需皮試，但由于諸多因素，是否必須皮試依然困擾著不少醫生。

撰文丨凌 駿

責編丨汪 航

19歲女生輸頭孢過敏死亡一事傳來最新進展。據《南方都市報》5月7日消息，涉事醫院工作人員表示，目前當地衛健委已經牽頭成立調查小組。

綜合媒體此前報道，4月15日，該患者因腹痛嘔吐前往宜昌市中心人民醫院就診，在接受頭孢注射4分鐘后出現不適，隨后意識喪失、口吐白沫。4月20日因過敏性休克、多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

事發后，家屬曾質疑醫方在進行頭孢輸液治療時未進行皮試。醫方則表示，治療的診斷明確，有使用頭孢類藥物指征，并無禁忌證。

事實上，《中國感染與化療雜志》曾于2023年發表了一項涵蓋全國4003家醫院的調查，發現有2114家醫院并無頭孢皮試的要求，其中的1391家是在國家衛健委頒布《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》（下稱《指導原則》）后取消的。

長期以來，頭孢皮試因假陰性、假陽性率高，被認為難以準確預測患者是否會過敏?！吨笇г瓌t》明確指出“不推薦在使用頭孢菌素前常規進行皮試”，除非患者既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發型）過敏史，或是藥品說明書規定需進行皮試。

安徽醫科大學第二附屬醫院兒科主任醫師項云告訴“醫學界”，《指導原則》的發布是一個“分水嶺”，從那以后，除了規定需要做皮試的情形外，該院徹底取消了常規的頭孢皮試，“過去我們會給患者進行皮試，但它實際的臨床作用不大，更多是為了避免醫療糾紛?！?/p>

為何頭孢不需要皮試

頭孢菌素和青霉素都屬于β內酰胺類抗菌藥物，相關皮試是通過檢測患者體內是否有針對該類藥物及其代謝、降解產物的特異性IgE抗體，預測Ⅰ型過敏反應的可能性，降低發生過敏性休克等嚴重過敏反應風險。

但和青霉素不同的是，頭孢菌素分解產物尚未完全明確，不同頭孢菌素的側鏈結構不同，誘發嚴重過敏反應的發生率存在差異，目前也并無統一的頭孢菌素皮試試劑。

項云告訴“醫學界”，青霉素皮試有統一的配液標準，但頭孢皮試的配液多根據醫護人員既往經驗，或參照青霉素標準，“加上頭孢菌素本身特性，預測準確率很低，皮試結果對于患者是否真的會發生過敏反應，并沒有太大的提示作用?！?/p>

2004年，日本專家組的一項研究發現，無法找到任何頭孢菌素皮試能預測過敏性休克的證據，相比不開展皮試的美國，日本的相關過敏發生率反而更高。

2013年，韓國的一項研究表明，頭孢菌素皮試的敏感性和陽性預測值均為0%，意味著研究中相應的皮試結果均為“假陽性”。

這造成的一個現象是，那些本該在頭孢治療中獲益的患者，可能因不準確的皮試結果，無法接受更恰當的治療，并加劇了抗菌藥的不合理使用。

北京大學第三醫院感染疾病科副主任醫師李璐告訴“醫學界”，該院同樣在2021年后取消了頭孢菌素的常規皮試，“此前由于沒有統一的規定，我們對患者使用頭孢前都會進行皮試，雖然醫護人員了解這么做的臨床意義不大，但很多患者的固有觀念是必須得做，所以也就一直沿用至新的規定頒布。”

“此外，頭孢皮試后的過敏判斷也具有很強的主觀性，一些護士發現患者皮膚有點發紅，就‘謹慎’地定義過敏，導致縮窄了患者的治療選擇?！崩铊凑f。

在兒科領域，這種情況則更為突出。

項云告訴“醫學界”，“兒童能選擇的抗菌藥物種類本身就較少，像四環素類藥物、喹諾酮類藥物等的使用，都受到限制。而很多‘頭孢陽性’的患兒其實并不會過敏，但因為皮試也就不敢用藥了?！?/p>

“以前遇到這種情況，要么更換阿奇霉素、克林霉素等，效果較差。若患兒感染情況相對重，就只能上更高階、無需皮試的抗生素，增加經濟負擔?！表椩普f。

《指導原則》明確指出，皮試適應證偏寬泛、皮試操作不規范、結果判讀不正確等現象，可能導致過敏反應急救應對不足，浪費醫療資源，延誤患者治療，縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果。

2024年，齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院醫護人員發表的《頭孢菌素類藥物皮試管理與成效》，在對該院2019年、2020年、2021年住院患者調查后發現，取消頭孢菌素皮試后，不良反應發生率并無變化，但抗菌藥物使用強度、皮試成本等均顯著降低，減輕了患者的經濟負擔。

醫療機構如何避免嚴重事件發生？

目前，盡管包括美國、歐洲、日本等國家和地區在內，使用頭孢菌素前無需進行皮試已成為共識，但這仍然難以打消所有醫護人員的顧慮。

《中國臨床藥學雜志》2024年發表的一項涵蓋56家醫療機構的調查發現，《指導原則》頒布后一年，仍有23家醫療機構在進行頭孢菌素皮試。30%的調查對象認為，出于保護醫務人員的目的，應該保留常規皮試。

這種情況在基層醫院更為常見。項云在下社區醫療機構坐診時也經常發現，不少醫生還堅持保留頭孢菌素的皮試習慣，“我和他們說，三甲醫院都不做了，為什么你們還在做？他們會認為，那萬一碰到過敏了，怎么辦？”

醫護人員的擔憂主要源于潛在的醫療糾紛。對此，醫法匯創始人張勇律師告訴“醫學界”，在滿足《指導原則》以及相關指南、規定標準的基礎上，單純“未做頭孢皮試”并不會歸結為醫療機構的過錯。

“即便在《指導原則》頒發前，大多判例中醫療機構的責任，也源于其他醫療環節，包括是否詢問患者的過敏史，起到告知義務、監護是否做到位、搶救是否及時并符合規范等?！睆堄抡f。

為了及時應對可能發生的不良反應，李璐告訴“醫學界”，“醫院門診輸液室會至少配備一個在崗護士，巡回監護，尤其針對無法準確回答既往過敏史的患者，會更加注意輸液后患者的反應。”

項云同樣表示，“對于曾發生其他過敏事件的患兒，評估可能屬于高敏體質的，我們也會在輸注頭孢時更加留意觀察?！?/p>

據媒體報道，在此次的湖北宜昌市的醫療事件中，家屬聲稱在觀看醫院監控視頻后發現，護士在輸上頭孢后當即離開，直到路人幫助呼救后，才有醫護人員返回現場，認為醫院因搶救不及時，導致患者死亡。

張勇認為，現場情況仍有待最終調查結果，但根據《醫療機構門診質量管理暫行規定》，醫療機構應當加強門診靜脈輸液治療管理，嚴密監測并及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應?！鹅o脈治療護理技術操作標準》同樣規定，靜脈輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應。

在張勇看來，因害怕發生醫療糾紛而濫用皮試是“因噎廢食”。“醫院應該做的，是進一步完善院內相應的診療和管理規范，完善病歷書寫，一方面可以避免嚴重醫療事故的發生，另一方面，即便發生了醫療糾紛，也有充分依據進行舉證?！?/p>

值得一提的是，無論是青霉素還是頭孢菌素，事實上皮試的預測作用，也僅限于少數藥物引發的IgE介導的Ⅰ型過敏反應，對非IgE介導的遲發型過敏反應無預測價值，無法完全規避過敏風險。

“頭孢引起的嚴重過敏反應發生率極低，相對其在抗感染領域發揮的治療作用，在合理用藥、做好醫療應對措施等的情況下，并無需過分擔憂?！表椩普f。

參考文獻：

1.19歲女生注射頭孢后去世，最新進展

https://mp.weixin.qq.com/s/Y-PBEv39WRFQCggbOv36Xw

2.東振彩,陳蕾伊.頭孢菌素皮試及其法律問題探討[J].醫院管理論壇,2020,37(08):14-16+32.

3.鄒鶴娟,李穎,呂娟麗,等.全國醫療機構頭孢菌素皮試現狀分析[J].中國感染與化療雜志,2023,23(01):14-19.DOI:10.16718/j.1009-7708.2023.01.003.

4.國家衛生健康委辦公廳關于印發β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）的通知

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202104/a33f49b8c4b5421c85a5649a28a0fce2.shtml

5.羅俊,劉國萍,黃舒文,等.皮膚試驗預測頭孢菌素過敏反應的研究進展[J].抗感染藥學,2024,21(02):113-117.DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2024.02-001.

6.李艷超,張迪,王曉紅,等.頭孢菌素類藥物皮試管理與成效[J].智慧健康,2024,10(31):144-146.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2024.31.042.

7.何苗,張海霞,趙昕,等.部分醫療機構《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》的實施情況調查[J].中國臨床藥學雜志,2024,33(01):18-22.DOI:10.19577/j.1007-4406.2024.01.003.

來源：醫學界

校對：臧恒佳

編輯：張金金

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。