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使用西地蘭，必須掌握這五點！

撰文：呂雄

西地蘭屬于洋地黃類藥物，具有一定毒性，在管理中屬于醫療用毒性藥品，醫生在使用西地蘭時需要向患者進行告知嗎？答案是需要的，否則可能面臨行政處罰。

永州市衛健委發布了一條非法行醫處罰通知：醫生在使用西地蘭時未向患者告知醫療風險而面臨了行政處罰。具體內容如下：

《永州市公布2024年非法行醫行政處罰典型案例（第二批）》

關于本案中 “特殊治療”的認定，依據《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條關于“特殊治療”的解釋，有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療為“特殊治療”，《醫療用毒性藥品管理辦法》第二條規定：醫療用毒性藥品，系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品；以此認定為患者使用醫療用毒性藥品應當為特殊治療。

西地蘭中毒時會有哪些癥狀？[1]

西地蘭（別名：去乙酰毛花苷注射液）主要用于治療心力衰竭，治療量與中毒量之間的差距大于其他洋地黃類強心甙。在使用西地蘭一類的洋地黃類藥物除了要向患者進行告知，如何處理可能發生的中毒事件也很重要。

洋地黃類藥物中毒時會伴有一些臨床癥狀，消化道癥狀包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，常為中毒先兆，易被忽視，需與右心衰竭加重鑒別。神經系統癥狀常見的有頭痛、頭暈、失眠、昏睡、譫妄等。視物模糊、黃視、綠視等視覺異常為中毒先兆，發現后需及時停藥。

心臟毒性反應是洋地黃類藥物中毒最危險的，各種心律失常均可出現，最常見的是多源性室性早搏（呈二、三聯律）、竇性心動過緩和房室傳導阻滯，嚴重時發生室性心動過速和心室顫動。臨床上若出現心衰患者一度好轉后突然或緩慢加重，應警惕洋地黃類藥物中毒。

西地蘭的適應證有哪些？

《洋地黃類藥物臨床應用中國專家共識》推薦房顫伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可選用靜脈洋地黃類藥物，有提到去乙酰毛花苷注射液靜脈應用的方法為首劑0.2~0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.2mg，24h總量不超過1.2mg。病情穩定后，可改為口服地高辛維持。

西地蘭藥代動力學指標

查閱西地蘭的說明書可知常見規格為2ml：0.4mg/支。作用機制是通過增強心肌收縮力，并反射性興奮迷走神經，降低竇房結及心房的自律性，減慢心率與傳導，使心博量增加。臨床應用于充血性心衰、房顫和陣發性室上性心動過速。用法用量如下：

• 成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4~0.6mg，以后每2~4小時可再給0.2~0.4mg，總量1~1.6mg。

• 小兒常用量：早產兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內或靜脈注射按體重0.020mg/kg；2周~3歲小兒，按體重0.025mg/kg，分2~3次間隔3~4小時給予[2]。

西地蘭使用時要注意什么？[2]

這幾類患者請謹慎使用本藥：①低鉀血癥；②不完全性房室傳導阻滯；③高鈣血癥；④甲狀腺功能低下；⑤缺血性心臟病；⑥急性心肌梗死早期（AMI）；⑦心肌炎活動期；⑧腎功能損害。

用藥期間應注意隨訪檢查：①血壓、心率及心律；②心電圖；③心功能監測；④電解質尤其鉀、鈣、鎂；⑤腎功能；⑥疑有洋地黃中毒時，應作地高辛只血藥濃度測定。西地蘭不宜與酸、堿類配伍，且禁止與鈣注射劑合用。

西地蘭的禁忌證有：①與鈣注射劑合用；②任何強心甙制劑中毒；③室性心動過速、心室顫動；④梗阻性肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動仍可考慮）；⑤預激綜合征伴心房顫動或撲動。

西地蘭可以快速靜脈推注嗎?

西地蘭用藥后強心作用的時間比較快，在體內的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，靜注時稀釋后緩慢靜注時間應大5分鐘。該點要特別注意，曾發生過醫院在注射西地蘭時速度過快（兩分鐘不到），違反藥物使用規范導致患者面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡的案例。

西地蘭中毒應如何處理？

臨床懷疑洋地黃類藥物中毒時應立即停用洋地黃類藥物，同時停用可引起低鉀血癥的藥物。糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應予口服或靜脈補鉀，將血鉀補充至4.5~5.0mmol/L。但存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導阻滯者禁止補鉀。

洋地黃類藥物中毒出現快速心律失常時，電擊能誘發室顫，因此禁止采用電復律。苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭奪Na+-K+-ATP酶，具有解毒效應，可采取100~200mg加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，可口服（0.1mg、3~4次/d）。出現室性心律失常可選用利多卡因。出現緩慢性心律失常，無癥狀者可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動力學障礙時可植入臨時起搏器。

對于嚴重洋地黃類藥物中毒的患者，如威脅生命的心律失常、心臟驟停、高鉀血癥、器官功能異常和地高辛血藥濃度極高時，建議使用地高辛特異性抗體[3]。發生心臟驟停時，在應用地高辛特異性抗體后心肺復蘇至少持續30min以上，洋地黃類藥物中毒糾正后，應仔細分析中毒原因，慎重選擇劑量和血藥濃度監測方案，避免再次中毒。

參考文獻：

[1].中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 洋地黃類藥物臨床應用中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2019, 47(11): 857-864。

[2].西地蘭說明書。

[3].Bracken LM,Chan B,Buckley NA. Physiologically basedpharmacokinetie modelling of acute digoxin toxicity and theeffect of digoxin-specific antibody fragments]J]. Clin Toxicol(Phila),2019,57(2):117-124。

責任編輯：銀子

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