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導(dǎo)語：胰島素周制劑的問世，創(chuàng)造了兼顧療效、安全性和依從性的胰島素治療新選擇。臨床中，收到很多患者的主動詢問，依柯胰島素的應(yīng)用，回應(yīng)了胰島素的百年期待，展現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的溫度。本期「期資訊」特邀云南省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科常宇教授，結(jié)合2個(gè)真實(shí)病例分享胰島素周制劑臨床應(yīng)用的探索與思考

病例1：3種口服降糖藥（4種成分）不達(dá)標(biāo)→胰島素周制劑0.2U/kg/d起始，減少1種口服降糖藥

患者一般情況

現(xiàn)病史：患者男，56歲，商務(wù)人士，2型糖尿病（T2DM）病史7年，使用過多種口服藥物、德谷胰島素（20U QD，使用1.5年左右）、利拉魯肽等治療方案。因注射不便、體重下降等原因患者自行停用利拉魯肽已達(dá)兩年，目前用達(dá)格列凈QD、沙格列汀二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖。目前患者血糖控制較差，空腹血糖（FPG）9-10mmol/L、餐后血糖（PPG）13-15mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。

查體：身高180cm，體重74kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.8kg/m2

患者診療思考與方案調(diào)整

病例特點(diǎn)分析：患者T2DM病史7年（中等病程），治療依從性欠佳，由于既往治療方案的問題，以及沒有及時(shí)進(jìn)行方案調(diào)整，患者目前血糖控制欠佳。了解到胰島素周制劑依柯胰島素上市后，患者主動詢問希望嘗試這一創(chuàng)新制劑。

診療思考：《中國糖尿病防治指南（2024版）》指出，既往使用2-3種OAD血糖控制仍不佳的T2DM患者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)用注射類降糖藥物（如胰島素或GLP-1RA）[1]。患者既往使用過GLP-1RA日制劑，但因注射不便、體重下降等原因停用。依柯胰島素可有效安全降糖，且每周僅需注射1次，有助于提升患者治療依從性，可作為該患者的優(yōu)選用藥。

治療決策：給予患者依柯胰島素治療。口服藥調(diào)整為達(dá)格列凈二甲雙胍+多格列艾汀。依據(jù)藥品說明書，對于既往未使用過胰島素的T2DM患者，依柯胰島素推薦的每周起始劑量為70U或根據(jù)患者情況個(gè)體化制定起始劑量，隨后進(jìn)行每周個(gè)體化劑量調(diào)整[2]。在臨床實(shí)踐中，對于既往使用多種OAD血糖控制尚可，HbA1c水平輕微升高的T2DM患者可以考慮70U起始；但患者血糖水平仍然較高，為了達(dá)到理想的血糖控制，根據(jù)《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議(2020版)》建議[3]，HbA1c>8%的患者，基礎(chǔ)胰島素可以0.2U/kg/d起始，即依柯胰島素的起始劑量設(shè)定為110U（74*0.2*7）。

患者治療及隨訪情況

第1周：患者降糖方案為“依柯胰島素110U+達(dá)格列凈二甲雙胍+多格列艾汀”。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）顯示，患者葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）值逐步提升，1周內(nèi)由34.4%穩(wěn)步提升至68.4%；治療期間未發(fā)生任何低血糖事件。患者因未在院內(nèi)觀察，第1周之后未及時(shí)進(jìn)行隨訪。

第3-4周：患者FPG尚未達(dá)標(biāo)，為了進(jìn)一步降低血糖需要調(diào)整依柯胰島素治療劑量。在劑量調(diào)整方面，根據(jù)劑量調(diào)整當(dāng)天和前兩天自我監(jiān)測的FPG值，按“20-0-20”原則進(jìn)行調(diào)整。故依柯胰島素第3周的劑量調(diào)整至130U（110U+20U）。第3周后患者的TIR升至76%，第4周后患者的TIR升至99%。患者表示對治療效果非常滿意，依柯胰島素+CGM監(jiān)測使患者控制血糖的信心增強(qiáng)，同時(shí)更好地進(jìn)行生活方式干預(yù)。

依柯胰島素130U治療3個(gè)月后隨訪患者TIR平均90%以上，甚至多日達(dá)100%，提示血糖控制非常平穩(wěn)；此外，治療期間沒有發(fā)生一次低血糖事件。

患者診療小結(jié)

針對既往使用多種OAD治療血糖不佳的T2DM患者，起始依柯胰島素治療是兼顧有效性、安全性和依從性的新選擇。根據(jù)患者具體情況個(gè)體化起始依柯胰島素治療（如果患者HbA1c水平較高，不建議直接70U起始），根據(jù)《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議(2020版)》建議[3]，HbA1c>8%的患者，基礎(chǔ)胰島素可以0.2~0.3U/kg/d起始，后續(xù)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適時(shí)調(diào)整劑量，可幫助T2DM患者長期血糖達(dá)標(biāo)，并且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。依柯胰島素每周僅需注射1次，有助于提升患者的治療依從性和滿意度。

病例2：基礎(chǔ)胰島素日制劑+2種口服降糖藥（控糖一般，餐后波動大）→胰島素周制劑（轉(zhuǎn)換第二天空腹血糖達(dá)標(biāo)，起效及時(shí)；第3周患者誤注射少打20單位后血糖仍平穩(wěn)，有節(jié)省胰島素劑量的可能？）

患者一般情況

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患者男，84歲，因“血糖升高25年，手足麻木半年”入院

現(xiàn)病史：

2000-2010年：25年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯癥狀，體重減輕10kg。診斷為“T2DM”。

15年前口服降糖藥“二甲雙胍、格列齊特、瑞格列奈”治療，口服降糖藥血糖控制不佳。

2015年：10年前因血糖控制欠佳加用胰島素治療。后使用“德谷胰島素 20U QD”皮下注射+“阿卡波糖 100mg TID”控制血糖。

2022年7月：降糖方案調(diào)整為德谷胰島素18U/（德谷胰島素利拉魯肽曾短暫使用過，因胃腸道不能耐受停用）+阿卡波糖100mg TID。

2024年3月：因血糖控制不佳，降糖方案調(diào)整為德谷胰島素18-22U+多格列艾汀75mg BID+利格列汀5mg QD。

2025年2月：患者降糖方案調(diào)整為“依柯胰島素120U+多格列艾汀75mg BID+利格列汀5mg QD”，2個(gè)月后患者入院復(fù)查。

既往史：既往高血壓病史20余年、“冠心病史，植入冠脈支架4枚”、“甲狀腺功能減退史”、“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎史”，“甲狀腺結(jié)節(jié)”；目前服“厄貝沙坦片”、“阿司匹林腸溶片“、”硫酸氫氯吡格雷“、”阿托伐他汀”；“左甲狀腺素”、“非布司他“、”苯溴馬隆”等多種藥物。

臨床檢查

患者診療思考與方案調(diào)整

病例特點(diǎn)分析：老年患者，T2DM病史25年；既往使用基礎(chǔ)胰島素+2種OAD控制血糖；

原方案控糖效果一般，PPG波動大。此外，患者并發(fā)癥多，非降糖類口服藥物多；患者極自律，非常關(guān)注自身健康；長期治療依從性佳，但對低血糖較為擔(dān)憂，特別關(guān)注降糖藥物的安全性。患者本次入院2月前主動詢問是否可以嘗試胰島素周制劑依柯胰島素。

診療思考：依據(jù)患者特點(diǎn)，應(yīng)選擇控糖療效確切，血糖波動小、長期控糖平穩(wěn)、安全性高、簡便的治療方案。患者主動詢問是否可以嘗試胰島素周制劑依柯胰島素，依柯胰島素能夠滿足此患者的治療需求，為患者提供極大的便利性，患者可以嘗試使用。

治療決策：本次入院2月前給予患者依柯胰島素治療，保留多格列艾汀和利格列汀治療。鑒于患者FPG接近達(dá)標(biāo)，且十分擔(dān)憂低血糖的發(fā)生，轉(zhuǎn)換為依柯胰島素治療時(shí)不建議增加50%一次性額外劑量。依據(jù)藥品說明書，從每日一次或每日兩次基礎(chǔ)胰島素日制劑轉(zhuǎn)換的T2DM患者，如果不需要一次性額外劑量，依柯胰島素每周一次給藥劑量為每日基礎(chǔ)胰島素總劑量乘以7，再四舍五入至最接近的 10 U的整數(shù)倍，隨后進(jìn)行每周個(gè)體化劑量調(diào)整[2]故第1周依柯胰島素的劑量設(shè)定為120U（16U*7≈120U，此前使用德谷胰島素日劑量為16U）。

患者治療及隨訪情況

第1周：患者降糖方案為“依柯胰島素120U+多格列艾汀75mg BID+利格列汀5mg QD”。轉(zhuǎn)換第二天患者FPG達(dá)標(biāo)，起效及時(shí)；沒有發(fā)生低血糖；PPG偶有升高，與飲食相關(guān)

第3周：原計(jì)劃依柯胰島素的治療劑量維持在120U，患者誤注射依柯胰島素100U，結(jié)果患者的血糖依然控制良好。

依柯胰島素治療2月后入院期間：入院前患者依柯胰島素的治療劑量為100U。CGM結(jié)果顯示，患者TIR高達(dá)71.4%，血糖控制良好。

患者出院2周后動態(tài)血糖情況：患者平均TIR達(dá)87.9%（每日TIR 83%-98.2%），平均TAR達(dá) 11.6%，平均TBR 達(dá)0.5%(7分鐘）；期間幾乎未記錄到低血糖。后續(xù)依柯胰島素的治療劑量維持在100U。

患者診療小結(jié)

針對高齡、擔(dān)憂低血糖的T2DM患者，將基礎(chǔ)胰島素日制劑轉(zhuǎn)換為依柯胰島素，能夠高效、平穩(wěn)控糖；轉(zhuǎn)換期間起效較快，降糖療效似乎較基礎(chǔ)胰島素日制劑更為平穩(wěn)和有效；并且達(dá)到穩(wěn)態(tài)后依柯胰島素控糖達(dá)標(biāo)所需劑量較日制劑更少（此例患者依柯胰島素日劑量：100U/7=14U，低于此前的基礎(chǔ)胰島素日制劑日劑量16U）。總之，對于治療病程長、并發(fā)癥/合并癥多、治療需求多的T2DM患者，簡化方案尤為重要；依柯胰島素兼具有效控糖、安全平穩(wěn)、方案簡便等優(yōu)勢，是提升患者生活質(zhì)量的優(yōu)選方案。

結(jié)語：依柯胰島素的問世，是對當(dāng)前糖尿病治療領(lǐng)域未被滿足的治療需求的積極回應(yīng)，是醫(yī)學(xué)溫度的彰顯。如患者所期，接受依柯胰島素治療的T2DM患者起效及時(shí)，降糖療效強(qiáng)，TIR達(dá)標(biāo)率高，同時(shí)安全性良好，患者滿意度高。在臨床實(shí)踐中，對于依柯胰島素起始與轉(zhuǎn)換的方法，可基于個(gè)體、多樣化選擇；應(yīng)用過程中，大膽嘗試+小心求證+充分溝通尤為重要。未來，隨著依柯胰島素臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，將助力更多T2DM患者實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的血糖管理！

專家簡介

常宇 教授

• 云南省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、碩士研究生、大理大學(xué)講師、住培教學(xué)督導(dǎo)
• 云南省第三人民醫(yī)院中青年專業(yè)技術(shù)人才“鷹才計(jì)劃”培養(yǎng)人選
• 云南省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第六屆青年學(xué)組 副組長
• 云南省醫(yī)學(xué)會科學(xué)普及分會第二屆委員會內(nèi)分泌代謝病學(xué)組 副組長
• 云南女醫(yī)師協(xié)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會委員
• 云南省中醫(yī)糖尿病專業(yè)委員會委員
• 云南省藥學(xué)會糖尿病合理用藥專業(yè)委員會委員
• ISCD國際骨密度測量醫(yī)師
• 美國心臟協(xié)會（AHA）BLS培訓(xùn)導(dǎo)師
• 多次榮獲內(nèi)分泌疑難病例演講比賽全國一等獎
• 先后赴臺灣參加糖尿病全人照護(hù)培訓(xùn)、到上海交大學(xué)、浙江大學(xué)、廈門大學(xué)、西安交大綜合素能提升、四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)修
• 參研2項(xiàng)國家自然基金，主持省級課題2項(xiàng)，在核心期刊發(fā)表多篇論文，主編內(nèi)分泌專著二部，參編一部，申請專利一項(xiàng)

本文由諾和諾德公益支持

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志,2025,17(01)：16-139.

[2]依柯胰島素注射液說明書（2025年1月24日版）

[3]冉興無,等. 成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議(2020版)[J]. 中國糖尿病雜志, 2020(10).

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