*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

來自全球多中心EXCEL研究的最新成果，為MASLD管理帶來新的啟示。

在現(xiàn)代社會所面臨的諸多健康威脅中，代謝相關(guān)脂肪性肝病（MASLD/MAFLD）全球流行態(tài)勢嚴峻。具體而言，該疾病不僅具有高患病率的特征，同時其發(fā)病率亦呈現(xiàn)快速增長的趨勢。最新數(shù)據(jù)顯示，全球約38%的成年人和7%～14%的兒童青少年患有MASLD[1]。而在中國，2010年至2021年間，其患病率激增16.9%[2]，增速位居世界前列。不僅如此，MASLD絕非單純的肝臟問題，還與肥胖、糖尿病、心血管疾病（CVD）等代謝性疾病互為因果，形成惡性循環(huán)[3-10]，嚴重損害患者的生活質(zhì)量[11-14]。

醫(yī)學(xué)界為倡導(dǎo)MASLD的科學(xué)管理，每年定期組織“全球肝臟健康論壇“系列線上講座，本期榮幸邀請了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院高鑫教授、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院范建高教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院饒慧瑛教授及青島大學(xué)附屬醫(yī)院王顏剛教授對MASLD及其代謝合并癥的流行現(xiàn)狀、疾病負擔(dān)，以及多學(xué)科綜合管理策略進行全面解析。下文總結(jié)本期講座的精華內(nèi)容，以饗廣大讀者，共同推進代謝性疾病的聯(lián)合防治。

會議伊始，大會主席范建高教授在致辭中表示：“MASLD是今年3月在京舉辦的亞太肝病研究學(xué)會（APASL）年會的一個熱點話題。本次論壇邀請了消化肝病、感染肝病、內(nèi)分泌代謝肝病的重量級專家共聚一堂，就APASL大會MASLD最新研究進展進行深入的交流和討論。”大會另一主席高鑫教授在致辭發(fā)言中稱：“MASLD將肝病學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)兩個專業(yè)越來越緊密地聯(lián)系在了一起，今天就APASL大會中MASLD診療最新進展的分享和交流，將有利于未來兩個學(xué)科進一步合作，為MASLD綜合管理帶來更多突破。”

MASLD——沉重的疾病負擔(dān)，沉默的健康殺手

范建高教授指出，隨著時間的推移，MASLD的全球患病率和發(fā)病率在不斷增加[1]且呈現(xiàn)顯著的地域差異。中國、印度和蘇丹在過去的十多年中，MASLD患病率增長幅度最大，中國位居世界榜首。范建高教授強調(diào)，我國MASLD流行現(xiàn)狀十分嚴峻，如果不加以控制，推測至2035年，患病率可能高達50%以上。

肥胖、T2DM、代謝綜合征等因素會加速代謝相關(guān)脂肪肝（MASL）向代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）、代謝相關(guān)脂肪性肝纖維化及肝硬化進展。脂肪變性作為MASLD的早期肝臟損傷變化，可能不僅是MASLD進展的風(fēng)險因素，也是發(fā)生其他心臟代謝疾病的風(fēng)險因素。而存在脂肪變性的患者臨床上出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高的比例不足20%，且無特異性癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致許多患者錯過了最佳干預(yù)時機（圖1）。

圖1 肝臟脂肪變性與MASLD進展

研究顯示，肝臟脂肪變性與MASLD患者糖代謝異常，動脈粥樣硬化性血脂異常均顯著相關(guān)。亞臨床動脈粥樣硬化風(fēng)險與脂肪變性的嚴重程度存在顯著正相關(guān)（OR 1.68，95%CI：1.41-2.00）[15,16]。除了肝內(nèi)及心血管代謝疾病進展外，MASLD患者的生活質(zhì)量也需要重點關(guān)注。MASLD患者更易出現(xiàn)疲乏、抑郁、焦慮、認知障礙、自尊心喪失等心理問題，導(dǎo)致與健康相關(guān)的生活質(zhì)量受損[17]。既往研究顯示，疲乏是影響MASLD患者身心健康相關(guān)生活質(zhì)量的最常見癥狀，其患病率隨脂肪變性和纖維化程度加重而升高[18,19]，此外，疲乏還會顯著影響MASLD患者全因死亡率[18]，提示MASLD管理必須超越單純的生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，關(guān)注患者的整體健康和生活質(zhì)量。

科學(xué)評估、綜合管理是破局之道

現(xiàn)代肝病學(xué)強調(diào)“早篩早診”理念，非侵入性無創(chuàng)檢查為此提供了可能。例如，瞬時彈性成像通過CAP評分評估脂肪變性程度，靈敏度可達90%以上[19]；肝臟硬度檢測（LSM）可以預(yù)測纖維化進展，識別高風(fēng)險人群[19]。無創(chuàng)檢查技術(shù)使臨床醫(yī)生能夠在患者癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)疾病蹤跡，為實施干預(yù)贏得寶貴的時間窗口。

針對MASLD患者生活質(zhì)量的評估，饒慧瑛教授表示代謝相關(guān)脂肪性肝病生活質(zhì)量問卷（CLDQ-MASLD/MASH）在中國MASLD患者中信效度的驗證具有重要臨床意義。傳統(tǒng)的SF-36等普適性量表難以捕捉MASLD特有癥狀。改良版CLDQ-MASLD/MASH問卷，是全球首個針對MASLD特異性癥狀評估的工具，可涵蓋腹部癥狀、疲乏、活動能力、情緒狀態(tài)、全身癥狀以及焦慮6大維度的評估。饒慧瑛教授介紹道，該問卷在中國及國際多中心大型研究中均得到充分驗證，能靈敏反映治療干預(yù)效果，是評估MASLD患者生活質(zhì)量的重要武器[20]。

采取有效措施減輕MASLD的疾病負擔(dān)已迫在眉睫，其中，生活方式干預(yù)是基本的治療手段。然而，生活方式干預(yù)的現(xiàn)實效果與理想狀態(tài)上存在較大差距。一方面，盡管減重被公認為是MASLD的基礎(chǔ)治療方式之一，但事實上，減重實踐面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，僅20%患者能長期堅持生活方式的改變[21]。另一方面，多數(shù)人缺乏專業(yè)指導(dǎo)和持續(xù)監(jiān)督，并且，合并代謝疾病使單純飲食、運動呈現(xiàn)的治療效果十分有限。這些現(xiàn)實困境都呼喚著更全面的綜合治療策略出現(xiàn)。

全球EXCEL研究帶來MASLD綜合治療新啟示

本屆APASL大會發(fā)布了一項多中心、跨國、雙盲、隨機、雙臂、安慰劑對照、平行組研究（EXCEL研究）。

該研究納入193例肥胖、T2DM和高脂血癥的MASLD患者，均接受常規(guī)生活方式調(diào)整、降糖、降脂等綜合治療方式，試驗組在此基礎(chǔ)上口服多烯磷脂酰膽堿（PPC）（n=97），對照組采用安慰劑（n=96）。通過瞬時彈性成像（FibroScan）CAP評分評估PPC對肝臟脂肪變性的影響，使用唯一經(jīng)過驗證的CLDQ-MASLD/MASH問卷評估患者生活質(zhì)量（QoL）改善情況[22]。探索性研究終點包括對代謝指標(biāo)的改善。

結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，PPC組可在用藥后3個月顯著改善CAP評分（P=0.0049）；用藥6個月及停藥后3個月仍保持顯著差異（P6個月=0.0269，P9個月=0.0234）（圖2）。

圖2 PPC顯著降低CAP評分值

治療6個月時，與安慰劑組相比，PPC組的CLDQ-MASLD/MASH總分在數(shù)值上有所提高，其中疲乏子評分，與安慰劑組相比，PPC組有顯著改善[最小二乘法（LSM）為0.58 vs 0.27；P=0.0229]（圖3）。亞組分析顯示， HbA1c<8%及BMI<30kg/m2的患者中， QoL總分均得到顯著改善（P值分別為0.0381、0.0392）。

圖3 PPC有效改善QoL總分和增加疲勞子評分值

在改善代謝指標(biāo)方面，治療6個月時，與安慰劑組相比，PPC組患者的平均HbA1c水平顯著下降，LSM為-0.25 vs 0.3（P=0.0069）（圖4）。

圖4 PPC顯著降低患者HbA1c水平

王顏剛教授在會上表示：合并T2DM和肥胖的MASLD患者中，肝酶升高時一般會采取降糖藥聯(lián)合PPC的治療策略。EXCEL研究中看到PPC對血糖指標(biāo)的輔助改善作用，如果與新型胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）聯(lián)合用藥，可能對MASLD的疾病改善力度更強，這需要進一步的前瞻性研究予以證實。

小結(jié)

MASLD的防控任重道遠，但絕非無解之題。通過早期發(fā)現(xiàn)、精準評估、多學(xué)科協(xié)作以及綜合干預(yù)，我們完全有能力阻斷疾病進展，幫助患者重獲健康生活。EXCEL研究為MASLD管理提供了重要的循證證據(jù)及啟示。理想的MASLD管理不僅要關(guān)注疾病醫(yī)學(xué)指標(biāo)的改善，更要重視患者整體生活質(zhì)量的提升。立足于臨床，以患者為中心的理念將指引未來研究和臨床實踐的方向。在追求醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善的同時，關(guān)注生活質(zhì)量的提升，讓患者生活得更好，糖尿病與脂肪肝的共病管理一定可以取得更長足的進步。

小調(diào)研

專家簡介

高鑫 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科 教授 博導(dǎo)
  

• 復(fù)旦大學(xué)代謝疾病研究所所長
  

• 中國民族衛(wèi)生協(xié)會重癥代謝疾病分會 主任委員
  

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院前任副院長、內(nèi)分泌科前任主任
  

• 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《肝病與代謝學(xué)組》首任組長
  

• 上海醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會前任主任委員
  

• 研究方向：內(nèi)分泌代謝 肥胖、糖尿病、脂肪肝臨床與基礎(chǔ)研究

專家簡介

范建高 教授
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任、二級教授、博士生導(dǎo)師
  

• 上海新華醫(yī)院脂肪肝多學(xué)科專病診治中心 主任
  

• 中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會慢病管理分會 主任委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會 主任委員
  

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會 常務(wù)理事
  

• 中國藥師協(xié)會罕見病用藥工作委員會 副主任委員
  

• 白求恩公益基金會肝膽專業(yè)委員會 副主任委員
  

• 中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組 名譽組長
  

• 《實用肝臟病雜志》 總編輯 ，

  Clin Mol Hepatol.

  World J Gastroenterol.

  J Clin Transl Hepatol.

  等雜志副主編

• 2020年起入圍 愛思維爾中國高被引學(xué)者、全球前2%科學(xué)家榜單

專家簡介

饒慧瑛 教授
北京大學(xué)人民醫(yī)院

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導(dǎo)師
  

• 北京大學(xué)肝病研究所所長
  

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院感染與肝病中心副主任
  

• 丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室副主任
  

• 非酒精性脂肪性肝病診斷北京市國際科技合作基地負責(zé)人
  

• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會促進消除病毒性肝炎工作委員會副主任委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會委員、脂肪肝學(xué)組副組長
  

• 北京醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員、丙型肝炎學(xué)組副組長
  

• 北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會副主任委員

專家簡介

王顏剛 教授
青島大學(xué)附屬醫(yī)院

• 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，中西醫(yī)結(jié)合博士學(xué)位
  

• 主任醫(yī)師， 博士研究生導(dǎo)師
  

• 曾在美國Johns Hopkins University School of Medicine留學(xué)一年
  

• 曾在英國Sheffield Teaching Hospital學(xué)習(xí)神經(jīng)病變
  

• 山東省齊魯衛(wèi)生與健康領(lǐng)軍人才，青島市拔尖人才
  

• 曾擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會第七、八屆委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委
  

• 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員
  

• 山東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會候任主任委員
  

• 山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會主任委員
  

• 榮獲國家發(fā)明專利6項，承擔(dān)科技部重點專項、國家自然基金、山東省重大基金、自然基金項目等，在

  Cell Discovery

  等雜志發(fā)表SCI論文70余篇

• 擔(dān)任中華內(nèi)分泌代謝雜志編委，中華糖尿病雜志編委

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