5月16日，大連市醫(yī)保局通報2025年第一批違法違規(guī)典型案例。
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大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店騙取醫(yī)保基金造成重大醫(yī)保基金損失案
2023年4月，大連市醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)篩查及監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店上傳醫(yī)保結(jié)算的藥品單價明顯高于該藥品采購進貨價格、標(biāo)簽標(biāo)識價格，涉嫌存在欺詐騙保行為，依法予以行政立案，并將該線索移交公安部門進一步調(diào)查處理。
經(jīng)公安部門偵辦，2023年7月至2024年3月，大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店法定代表人王某以非法占有為目的，采用虛報藥品價格、串換藥品等手段，將醫(yī)保統(tǒng)籌基金占為己有，構(gòu)成詐騙罪。2024年12月25日，大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)人民法院作出刑事判決，認(rèn)定被告人王某以非法占有為目的，采用虛報藥品價格、串藥等詐騙手段騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，數(shù)額特別巨大，已構(gòu)成詐騙罪，依法判處被告人王某有期徒刑十二年，并處罰金；將贓款970363.92元退賠醫(yī)保部門。當(dāng)事人不服一審判決，提出上訴。2025年3月11日，大連市中級人民法院作出刑事裁定，駁回上訴，維持原判。
大連市醫(yī)保中心按照《大連市醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，解除該機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
點評：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，不得提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、串換藥品或通過其他方式騙取醫(yī)?；?，如行為構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。
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參保人宋某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸢?br/> 2024年3月，大連市醫(yī)療保障局接到大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院出具的對宋某冒名他人就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸬男袨闃?gòu)成詐騙罪的《不起訴決定書》，依法對宋某予以行政立案。
經(jīng)查，宋某持參保人夏某的醫(yī)?？ǎ謩e于2022年4月8日至4月13日、2022年4月22日至4月27日，至大連相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)行中醫(yī)理療、中藥治療等，相關(guān)診療費用上傳醫(yī)保結(jié)算，合計騙取國家醫(yī)保報銷金額7046.60元。案發(fā)后，宋某向公安機關(guān)上繳違法所得7046.60元。
宋某的行為違反了《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條的規(guī)定，屬于《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款規(guī)定的“個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥”的行為。大連市醫(yī)療保障局依法對宋某予以行政處罰，責(zé)令其改正違法行為并處罰款1409.32元，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。
點評：參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，冒用他人醫(yī)療保障憑證屬于違法違規(guī)行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時，有義務(wù)維護醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，構(gòu)成犯罪的，將依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。
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大連金普新區(qū)鴻福仁中醫(yī)醫(yī)院有限公司違法使用醫(yī)?；鸢?br/> 2024年9月，大連市醫(yī)療保障局在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)大連金普新區(qū)鴻福仁中醫(yī)醫(yī)院有限公司存在未按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)行為。該行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第一款第（二）項，大連市醫(yī)療保障局依法對該院予以行政處罰，責(zé)令其立即改正違法行為、退回醫(yī)療保障基金損失3535.52元并處罰款3190.59元。目前，該院已退回全部醫(yī)?；饟p失，行政罰款已上繳。
點評：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。
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大連海天華琳皮口醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?br/> 2024年1月，大連市醫(yī)療保障局結(jié)合群眾舉報線索對大連海天華琳皮口醫(yī)院有限公司開展監(jiān)督檢查，經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該院存在未具有相應(yīng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的人員發(fā)生費用等問題。大連市醫(yī)保中心依據(jù)《大連市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，對該院予以協(xié)議處理，追回違規(guī)費用1271658.38元、收取違約金381497.51元、中止全院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個月。
點評：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按規(guī)定做好醫(yī)師管理，為參保人提供高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)，不得聘用不具有相關(guān)資質(zhì)的人員開展診療行為，合法使用醫(yī)保基金，自覺抵制各種違法違規(guī)行為。

半島晨報、39度視頻記者蘇琳