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眩暈專欄首篇開啟，敬請關注！

撰文丨付長永

來源丨醫學界神經病學頻道

編者按： 眩暈作為神經內科、耳鼻喉科等多學科的常見癥狀，其病因復雜、診療流程涉及多學科協作，一直是臨床實踐的難點與熱點。為促進眩暈領域的學術交流與經驗分享， “醫學界神經病學頻道” 特 聯合上海市同濟醫院神經內科付長永醫生及 全國眩暈領域 專家 ，正式推出“眩暈解碼”專欄。

專欄文章形式多樣，包括專家撰稿、病例點評、文獻述評等，力求內容扎實、視角多元。我們期待為讀者提供長期有價值的參考。

開篇首例由付長永醫生提供，展示眩暈診療中的關鍵思維與實戰經驗。后續將有更多專家接力分享，敬請關注！

老年女性，居然頭暈了20年……

一周前，我所對口支援的崇義縣人民醫院腦科中心接診了一位特殊的頭暈病例，與崇義縣人民醫院神經內科呂訊威主任一起進行抽絲剝繭般的病史詢問、細致查體以及特殊的血壓測量后，診斷逐漸清晰。

該患者為76歲老年女性，20年來反復出現行走時突發頭暈、意識喪失伴跌倒，癥狀出現的時間不固定，有時行走半小時后，有時行走較疲勞時出現，輾轉多地求醫未能明確診斷。近兩年癥狀加重，發作較前頻率增加，甚至每日數次。行走幾百米或幾分鐘后感到疲勞即可出現頭暈，蹲下或拉緊雙腿可減輕癥狀（圖1）。既往無高血壓、糖尿病、心腦血管病、帕金森病、腫瘤等病史。否認家族史中類似或相關疾病。

圖1．患者模仿行走時可使頭暈癥狀減輕的動作（蹲位）

查體：神經系統查體未見明顯異常。

輔助檢查：頭顱核磁共振閱片未見明顯異常。風濕免疫指標未見明顯異常。外送抗神經節乙酰膽堿受體（gAchR）抗體陰性。

捕捉到“直立、行走、疲勞、頭暈/暈厥”等重要信息的醫護團隊，立即進行了三位血壓測試，但初次臥位和站立一分鐘、三分鐘并未發現明顯異常。由于患者訴行走疲勞時頭暈出現，隨后我與呂訊威通過采用創新性的“行走的動態血壓監測”。

結果提示：患者平臥位血壓109/65mmHg屬正常范圍，但行走5分鐘后（約100米），患者出現頭暈、頸背酸痛不適、無法堅持站立和反應遲鈍（圖2）。家屬攙扶患者保持直立狀態，立即測血壓發現無法測出，且雙側橈動脈搏動消失。立即坐位后，聽診心音存在律整齊且無明顯增快的情況下血壓仍無法測出（圖3）。我們將患者搬運至床上仰臥后，經水銀血壓計復測顯示血壓僅90/30mmHg左右，確診為血流動力學相關直立性頭暈/暈厥、直立性低血壓（Orthostatic Hypotension, OH）。

圖2．醫生正在進行行走誘發試驗的血壓監測

圖3．正在為患者進行坐位的血壓監測

抽絲剝繭，真兇找到了！

2024年《直立性低血壓診斷與處理中國多學科專家共識》指出，直立性低血壓是指在體位改變（如站立或直立傾斜試驗）3min內出現持續收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，可伴或不伴外周低灌注的臨床表現[1]。根據病因和心率反應，將其分為神經原性或非神經原性。

?神經原性直立性低血壓最常發生在神經退行性疾病患者中，包括α-突觸核蛋白病、脊髓損傷或由糖尿病、淀粉樣變、有毒物質、自身免疫疾病或副腫瘤疾病引起的小纖維神經病變。

?非神經原性直立性低血壓在一般人群中更為常見，如低血容量、藥物副作用、心力衰竭、重度心律失常或重度瓣膜病等，但可與神經原性直立性低血壓共病使癥狀更嚴重。顯然，該患者不存在上述藥物或因素。

有文獻指出，依據發病時間，直立性低血壓調節受損可以分為四種主要亞型（圖4），即初始直立性低血壓、血壓恢復延遲、典型直立性低血壓和遲發性直立性低血壓[2]。

1、初始直立性低血壓在姿勢改變后持續不到15秒。

2、血壓恢復延遲是指血壓下降到原來的值超過15秒。

3、典型直立性低血壓發生在站立后3分鐘內。

4、延遲性直立性低血壓在3分鐘后發生。

圖4.依據時間的體位性低血壓分類（圖片來源《柳葉刀-神經病學》雜志）

該患者滿足直立性低血壓的標準，且具備心血管自主神經功能障礙的特征，表現為監測到收縮壓明顯下降甚至無法測出時心率仍然無明顯變化（變異<15次/min），一般認為心率變異/收縮壓變異比值<0.5bpm/mmHg對于神經原性直立性低血壓具有提示意義，結合患者在大約5分鐘后出現癥狀且血壓明顯下降，故應診斷為神經原性直立性低血壓，類型為延遲性直立性低血壓。顯而易見，直立性低血壓不能以一次或僅僅以3min內血壓下降為依據，更需要根據患者癥狀發生的時間來進行跟蹤評估。

此外，神經原性直立性低血壓指由于原發性或繼發性自主神經功能障礙導致的直立性低血壓，患者為老年女性，慢性病程，緩慢進展、逐漸加重。認知、運動功能基本正常，無內分泌代謝性疾病史，院內和外送檢測無自身免疫性疾病依據，無腫瘤病史且住院檢查無腫瘤依據，無家族遺傳史。進一步追溯病史，患者存在40年長期飲酒史，每日兩三斤自釀江西米酒，且在飲酒20年后出現反復頭暈癥狀，患者無運動、感覺神經受損依據，僅表現為植物神經受累，推測為酒精相關性植物神經損害，或導致B族維生素缺乏是其致病重要危險因素。

故考慮為長期大量酗酒繼發的神經原性直立性低血壓。

目前患者經過補液、適當增加食鹽攝入、維生素補充和米多君等針對性治療，癥狀已得到初步改善，直立頭暈減輕、行走時頭暈/暈厥次數減少。

揭開病理生理機制的“神秘面紗”

當一個人站立時，內臟循環和下肢大約有500至1000mL的血液淤積，導致靜脈回流和心輸出量減少。壓力感受器輸入信息減少并激活交感神經系統，從而提高心率，增強收縮力，并通過血管收縮增加外周阻力。壓力感受器還可通過感受到血容量減少，促使腎素釋放、鈉重吸收和加壓素活性上調，從而導致水鈉潴留增加。當血管內容量不足或交感神經系統介導的血管收縮無法補償重力血液淤積時，就會發生直立性低血壓，導致高位的器官灌注下降、出現相應癥狀[3]。正如該患者一樣，直立行走數分鐘后出現下肢和內臟血液瘀滯，但此時該患者交感神經并未相應的興奮（心率未加快，血壓未升高反而下降），高位的頭部、頸肩部肌肉供血減少，導致癥狀出現。

直立性低血壓的5大身體警報

直立性低血壓癥狀比較多，以發生在站立甚至坐著時，但一般不會在仰臥時。常見的是從坐臥姿勢轉變為站立或行走后出現以下癥狀：

（1）頭：直立或行走數分鐘后，出現頭暈、昏沉、視物模糊是非常常見的表現，較重的患者引起腦灌注明顯下降，可出現意識模糊、反應遲鈍甚至暈厥；視網膜缺血，可出現視力下降、視物模糊、雙眼黑朦等。部分患者存在腦動脈狹窄，甚至可出現局灶性神經功能缺損癥狀，如TIA或缺血性腦卒中樣表現。

（2）頸肩：由于低灌注的發生，患者直立位時頸和肩部肌肉缺血，可出現酸痛、酸脹等癥狀（引起所謂的衣架痛）。

（3）心：部分患者可出現胸悶不適或心絞痛，若存在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎，甚至可出現心肌梗死風險。

（4）肺：由于繼發于肺頂端灌注不足而導致通氣-灌注不匹配，可導致胸悶、呼吸困難。

（5）皮膚：許多患者會在直立性低血壓發生時出現皮膚發黃或明顯蒼白，一般很少出現大汗淋漓。

值得注意的是，直立性低血壓的癥狀與站立時的最低血壓相關，而不是與血壓下降的幅度相關。然而，盡管站立時血壓非常低，但多達一半的神經原性直立性低血壓患者沒有訴癥狀變化[4]。

防治措施

（1）直立性低血壓的非藥物治療

1）健康教育，心理疏導支持，避免過度緊張焦慮；告知癥狀出現時的防御措施；適當運動增加肌肉力量，但不建議劇烈運動，增加體溫，提高水分丟失；防止跌倒發作及補水。

2）適當調整食鹽的攝入量，如飲水和炒菜中增加食鹽量，但應注意對高血壓患者和心源性水腫的不利影響；但實際工作中食鹽量個體化并不容易執行。

3）避免脫水的因素，如劇烈運動、熱水泡澡、桑拿等，感染發熱時及時補充水分。

4）適當增加下肢和腹部壓力，如腰腹部加壓及穿長彈力襪；主要在行走時佩戴，臥位時松解。

5）少食多餐，避免飽餐后誘發低血壓及血液在內臟蓄積較多，餐后短時間內盡量不要運動。

6）對患者口服藥物尤其是存在引起直立性低血壓風險的藥物進行審查，避免藥物的不合理應用。

（2）藥物治療

目前國內相關專家參考國外資料進行了共識制定，仍缺乏國內大樣本研究支撐。需要注意藥物的副作用與患者基礎疾病之間的不良影響，尤其是高血壓或臥位高血壓患者的合理選擇藥物和應用時間。

如果單獨使用非藥物管理仍不能明顯改善癥狀，可以使用藥物策略來加強非藥物治療。米多君和屈昔多巴可增加外周血管阻力，而氟氫可的松可增加血容量[6]。

1）米多君是一種短效α-1腎上腺素能激動劑，通過血管收縮起作用，在多項隨機安慰劑對照試驗中已被證明可以緩解直立性低血壓的癥狀并升高血壓。被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療直立性低血壓的一線藥物。一項針對171名患者的雙盲、多中心、隨機對照試驗顯示，接受米多君10毫克、每天3次治療的患者的整體癥狀評分和站立收縮壓顯著改善[5]。米多君可導致仰臥位高血壓，應在睡前3至5小時內避免使用。

2）屈昔多巴是一種短效去甲腎上腺素前體，是FDA批準用于治療直立性低血壓的另一種一線藥物。根據癥狀評分，這種藥物會增加站立收縮壓并緩解直立性低血壓癥狀。睡前應避免服用屈昔多巴，避免導致仰臥位高血壓。其最常見的不良反應是頭痛和惡心。

3）氟氫可的松是一種合成的鹽皮質激素，可促進腎鈉重吸收，從而增加血管內容量。此外，它增加血管α-腎上腺素能受體的敏感性，促進血管收縮。心力衰竭患者應謹慎使用該藥。另外，氟氫可的松長期應用風險增加，包括左心室肥大、腎功能衰竭和增加住院率。

參考文獻：

1.中國老年保健醫學研究會暈厥分會, 中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組, 劉文玲, 陳海波. 直立性低血壓診斷與處理中國多學科專家共識. 中國循環雜志. 2024;39 11:1058-69.

2.Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, van Wijnen VK, Harms MPM, Juraschek SP, et al. Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. The Lancet Neurology. 2022;21 8:735-46; doi: 10.1016/s1474-4422(22)00169-7.

3.Kim MJ, Farrell J. Orthostatic Hypotension: A Practical Approach. American family physician. 2022;105 1:39-49.

4.Freeman R, Illigens BMW, Lapusca R, Campagnolo M, Abuzinadah AR, Bonyhay I, et al. Symptom Recognition Is Impaired in Patients With Orthostatic Hypotension. Hypertension. 2020;75 5:1325-32; doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13619.

5.Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA . 1997;277 13:1046-51.

專家簡介

付長永 醫生

• 付長永，男，同濟大學講師，附屬上海同濟醫院神經內科主治醫師。畢業于東南大學，獲神經病學專業博士學歷和學位。從事神經內科常見病和疑難危重癥的診治，對頭暈眩暈、頭痛、腦血管病、認知功能障礙、平衡障礙、帕金森病及血管性帕金森綜合征等疾病的規范化診治有豐富的臨床經驗和心得體會。對后循環腦梗死急性期與前庭周圍性眩暈鑒別診治，復雜及多半規管耳石癥復位治療和預防，難治性PPPD綜合評估及靶向干預具有一定創新方案。近5年來，獲得患者錦旗50余次，感謝信10余次。

• 兼任中國醫藥教育協會眩暈專委會青年委員會常委，浙江省醫師協會神經內科分會疼痛與感覺障礙學組第一屆委員。中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專業委員會青年委員。上海市同濟醫院醫聯體單位崇義縣總醫院人民醫院副院長(掛職)，腦科中心執行主任。

• 主持省市廳級課題及同濟醫院臨床研究青年項目4項。發表SCI和中文核心期刊論文10余篇。

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